Ирина Малкина-Пых - Терапия пищевого поведения

1. Булимия как симптом нервной анорексии.

2. Булимия как этап нервной анорексии.

3. Булимический вариант нервной анорексии.

Булимия как симптом болезни ограничивается пищевыми расстройствами в виде приступов непреодолимого чувства голода на фоне значительного ограничения в еде, однако страх поправиться удерживает больных от избыточного приема пищи. На этом фоне возникают навязчивые мысли о еде, опасения появления чувства голода, а также неуверенность в возможности отказаться от еды. В случае переедания возникают тягостные ощущения в желудке, иногда тошнота, даже рвота. Несмотря на тягостные вегетативные проявления при подобном состоянии, в дальнейшем больные начинают прибегать к искусственной рвоте в период очередного приступа булимии. Таким образом, булимия как симптом является одним из наиболее важных критериев утяжеления болезни, она ограничивается пароксизмальными подъемами аппетита, обсессивно-фобической симптоматикой и аффективной патологией.

При булимии как этапе нервной анорексии центральное место в проявлениях болезни занимает патология пищевого поведения, в основе которой лежит непреодолимый голод с отсутствием чувства насыщения. Ранний период булимического этапа характеризуется расстройствами, типичными для симптома булимии. Будучи не в состоянии бороться с чувством голода, больные в дальнейшем начинают переедать, употребляя при этом большое количество пищи, иногда малосъедобной. Перееданию, как правило, предшествует чувство тревоги, беспокойства, вплоть до агрессивных тенденций при наличии препятствия к утолению голода. Само переедание сопровождается кратковременной эйфорией, а также отчетливыми вегетативными реакциями. Вместе с тем страх прибавки в весе вынуждает больных систематически освобождаться от съеденного с помощью искусственной рвоты или слабительных. У ряда больных рвота не сопровождается тягостными вегетативными реакциями, вызывается легко, лишь наклоном туловища, напряжением мышц живота. После рвоты наступает состояние эйфории, которое сменяется в дальнейшем угнетенностью и самобичеванием. Масса тела таких больных может быть очень низкой, но по мере нарастания количества съедаемой пищи масса тела бывает в пределах нормы или выше. В ряде случаев приступы булимии не сопровождаются искусственной рвотой, и вслед за кратковременным периодом эйфории наступает депрессивное состояние с тревогой, вплоть до ажитации и суицидальных намерений, а также агрессивных тенденций по отношению к близким (особенно на высоте аффекта). Приступы булимии развиваются на фоне усиления депрессии, а усиление булимической симптоматики сопровождается нарастанием депрессивных расстройств. Получается своего рода порочный круг. Значительная роль в структуре болезни на булимическом этапе принадлежит характерологическим сдвигам, в процессе заболевания происходит как заострение преморбидных характерологических особенностей, так и формирование ранее не свойственных больному черт. При этом наблюдается сочетание выраженной эксплозивности с тревожно-мнительными чертами.

Особенностью булимического варианта нервной анорексии является очень короткий этап коррекции внешности с помощью ограничений в еде (от нескольких недель до 6 месяцев) с быстрым формированием булимической симптоматики и патологических форм пищевого поведения, которые в дальнейшем определяют клиническую картину болезни. Период ограничения в еде из-за его малой продолжительности может оставаться невыявленным. Этап собственно ограничения в еде является обязательным, но отказ от еды переносится больными тяжело. Особенностью булимии у этих больных является интенсивность приступов голода с компульсивным стремлением к насыщению. Преморбидно это могут лица с истерическими чертами характера, с первичной соматоэндокринной недостаточностью в виде тенденции к избыточной массе тела и нерегулярного менструального цикла. Для родственников этих пациентов характерна высокая частота эндокринной патологии.

В целом, исследование механизмов нервной булимии привело к развитию трех основных подходов: биологического (нейрохимические изменения, наблюдаемые при булимии, позволили исследователям выдвинуть гипотезу о патофизиологической роли этих изменений, предполагается, что циклы переедания и использования искусственной рвоты и слабительных при булимии – причины нейрохимических изменений), психоаналитического, феминистски-культурального (Bendfeldt-Zachrisson, 1992).

Картина личности.Структура личности пациенток с булимией так же неоднозначна, как и при анорексии. В целом булимию можно объяснить социальными противоречиями, в которых вырастают современные западные женщины. Исследуя исторические условия появления булимии, Хабермас (Habermas, 1990) характеризует ее как «этническое расстройство» и прослеживает корни этого заболевания. Он описывает типичный и нормативный конфликт среднего и позднего подросткового возраста, который имеет общие черты у всех женщин с булимией. Это, во-первых, уход из родительской семьи и задача обретения самостоятельности; во-вторых, проблема развития в связи с неприятием своего сексуально созревшего тела и конфликт сексуальной идентификации.

На первый взгляд, больные часто кажутся сильными, независимыми, целеустремленными, честолюбивыми и выдержанными. Это, однако, резко расходится с их самооценкой и восприятием себя: таким больным свойственны ощущение внутренней пустоты, бессмысленности и пессимистически депрессивный фон как следствия шаблонов мышления и поведения, порождающих чувство беспомощности, стыда, вины и неэффективности. Они постоянно спрашивают себя, что от них ожидают окружающие, правильно ли они ведут себя. Они стремятся к большему успеху и часто путают любовь, которой они добиваются, с признанием (Genlinghoff, Backmund, 1989). Поскольку восприятие себя и Я-идеал резко расходятся, это порождает расщепленную картину: хороший образ вовне и плохой внутри, который они скрывают.

Часто они происходят из семей с импульсивной коммуникацией и значительным потенциалом насилия. Структура отношений в семьях отмечена высокой конфликтностью и импульсивностью, слабыми связями между людьми, высоким уровнем стресса и малоуспешными стратегиями решения проблем при высоком уровне ожиданий социального успеха.

В этой ситуации больные рано принимают ответственные задания и родительские функции. Опасения не справиться с задачей и оказаться во власти произвола ненадежных родителей контролируются и компенсируются заботливым поведением; слабые и зависимые аспекты личности сдерживаются и в конце концов проявляются в приступах переедания и избавления от еды.