Ирина Малкина-Пых - Терапия пищевого поведения

Исследователи также подчеркивают значение различных типов воспитания для формирования личности больных с нарушениями пищевого поведения (Крылов, 1995) и ожирением (Зубцова, Князев, 1992). В частности, у больных нервной булимией воспитание по типу потворствующей гиперпротекции способствует развитию и фиксации истероидных черт характера – эгоизма, эгоцентризма, претенциозности. Воспитание по типу доминирующей гиперпротекции способствует развитию и фиксации таких черт характера, как повышенная впечатлительность, сенситивность, тревожная мнительность (Крылов, 1995).

Исследовалось влияние булимии на боязнь интимных отношений (Prultt et al., 1992). Использовался опросник, выявляющий боязнь интимных отношений (The Fear of Intimacy Scale), который предложили заполнить женщинам, склонным к перееданию и прибегающим к искусственной рвоте (Descunter, Thelen, 1991). Как и предполагалось, показатели по шкале у больных булимией оказались значительно выше, чем в контрольной группе испытуемых.

Изучалась также связь между нарушением пищевого поведения и сексуальным насилием (McCleland, 1992). Существуют данные о том, что больные с нарушениями пищевого поведения в виде нервной анорексии, нервной булимии или нарушений пищевого поведения смешанного типа часто переживали сексуальное насилие в детстве. У 30 % пациенток, обследованных с помощью личностных опросников и опросника установок в отношении питания, в анамнезе имелись случаи сексуального насилия. По мнению исследователя, личностные нарушения являются фактором, опосредующим влияние пережитого в детстве сексуального насилия на пищевое поведение.

1.2.3. Компульсивное переедание

Существует большое количество людей, страдающих серьезными проблемами с перееданием, пищевое поведение которых не соответствует критериям нервной булимии. По данным одного исследования (Telch С.F. et al., 1988), ни один испытуемый с ожирением, обусловленным перееданием, не использовал слабительных, мочегонных или искусственную рвоту для регуляции веса, зато многие делали упражнения, соблюдали строгие диеты или голодали. Периодически появляются данные о том, что среди пациентов клиник для больных ожирением переедание (гиперфагия) при отсутствии нервной булимии особенно широко распространено (Devlin et al., 1992). Данные обстоятельства показали необходимость выработать критерии диагностики расстройств переедания. К ним относятся (DSM-IV):

А. Повторяющиеся эпизоды переедания, характеризующиеся:

1) потреблением пищи в дискретный период времени (например, в течение двух часов) в количестве, намного превышающем количество, съедаемое большинством людей при прочих равных условиях;

2) чувством потери контроля во время такого эпизода (например, ощущение неспособности перестать есть и проконтролировать качество и количество съедаемого).

В. Во время большинства эпизодов переедания присутствуют по меньшей мере три из следующих поведенческих показателей потери контроля:

1) потребление пищи гораздо быстрее, чем обычно;

2) потребление пищи до дискомфортного ощущения переполненности желудка;

3) потребление большого количества еды при отсутствии физического ощущения голода;

4) потребление большого количества еды в течение дня без распланированного времени принятия пищи;

5) еда в одиночку из-за смущения по поводу количества съедаемого;

6) чувство отвращения к себе, подавленность или сильное чувство вины после переедания.

С. Переедание происходит в среднем как минимум дважды в неделю в течение шести месяцев.

D. Переедание вызывает заметный дистресс.

E. Переедание не сопровождается регулярным использованием неадекватных компенсаторных средств (прием слабительных, искусственная рвота, увеличение физических нагрузок) и не развивается исключительно на фоне манифестации нервной булимии или нервной анорексии (Devlin et al., 1992).

Компульсивное переедание отличается от нервной булимии тем, что при нем практически отсутствует компенсаторное поведение, зато можно наблюдать неудовлетворенность образом собственного тела, сниженную самооценку, депрессию, а также соматические особенности (нередко присутствует ожирение), кроме того, переедание встречается преимущественно в зрелом возрасте и в одной трети случаев – у мужчин (Скугаревский, 2002).

Выделяют также гиперфагическую реакцию на стресс и компульсивную гиперфагию (см. раздел 1.2.4. настоящей главы). Гиперфагическая реакция на стресс как пищевое нарушение проявляется тем, что при психоэмоциональном напряжении, волнении или сразу после окончания действия стрессора у человека резко усиливается аппетит и возникает желание поесть. При этом чаще всего отношение к пище лишено избирательности, другими словами, человек ест все подряд, хотя есть исследования, показывающие, что в этом состоянии он все-таки предпочитает жирные и сладкие продукты. Поскольку стрессор может действовать долго, чрезмерное потребление пищи может занимать длительный период и привести к избыточному весу.

При компульсивной гиперфагии человек без видимых причин или, во всяком случае, не осознавая своих мотивов, потребляет большое количество пищи, чаще сладкой и жирной и чаще в виде так называемых закусок, то есть дополнительных приемов пищи, вне расписания. Полагают, что в основе компульсивной гиперфагии лежат механизмы, близкие к таковым при гиперфагической реакции на стресс, только в последнем случае причина осознается, а в первом – нет. Как разновидность компульсивной гиперфагии рассматривается так называемая ночная гиперфагия – повышение аппетита в вечернее и ночное время (Birketvedt et al., 1999).

Сравнительное исследование семейного окружения пациентов с нарушениями пищевого поведения выяснило, что в семьях переедающих значительно меньше выражены сплоченность и организованность, слабее поощряется выражение добрых чувств, меньше последовательности и предсказуемости по сравнению с семьями больных другими формами нарушений пищевого поведения (Hodges et al., 1998). В семьях переедающих также выявлены сниженные показатели ориентации на достижения и приверженности интеллектуальным, культурным, религиозным и нравственным ценностям. Одно исследование показало, что 40 % девочек 15–16 лет с высокой озабоченностью едой выражают неудовлетворенность семейными отношениями, как правило, это относится к частым спорам, невозможностью общения, в то время как девочки с низкой озабоченностью едой в основном воспринимали отношения в своих семьях в позитивном свете (Button et al., 1997).

1.2.4. Другие виды нарушений пищевого поведения

Необходимо отметить, что рассмотренные три основных типа расстройств не отражают всего многообразия нарушений пищевого поведения. Существует множество вариантов и субклинических проявлений нарушения пищевых паттернов, включая патологический голод, частые «перекусывания», самоограничения в питании и стратегии, компенсирующие переедание. Патологический голод выражается в настоятельной потребности съесть что-либо, возникающей между основными приемами пищи. О постоянном « перекусывании» можно говорить в том случае, если человек более 5 раз в сутки принимает пищу дополнительно или такие нерегулярные приемы пищи составляют более 25 % от суточного потребления калорий. «Перекусывание» не связано с каким-либо особенным настроением (Газенко, 1987). Выделяют также углеводную жажду и предменструальную гиперфагию (Wurtman et al., 1987, Greeno, Wing, 1994).