Ирина Малкина-Пых - Терапия пищевого поведения

Некоторые авторы считают основным компонентом нарушений пищевого поведения контроль и ищут тут ключ к объяснению их природы. Описывая нарушения пищевого поведения и проблемы избыточного веса, авторы используют понятие «контроль», имея в виду разные психологические конструкты, такие как «самоконтроль», «самоэффективность», «локус контроля» или «локус контроля над весом» (Савчикова, 2005).

Понятие когнитивного механизма самоэффективности является одним из постулатов социально-когнитивной теории личности. Самоэффективность – это суждения человека относительно своей способности выстраивать поведение в соответствии со специфической задачей или ситуацией, а также его убеждение в успешности действий, необходимых для достижения желаемого результата (Хьелл, Зиглер, 1997). Если речь идет о переедании, под самоэффективностью подразумевают убежденность человека в своей способности избежать приступов переедания, в особенности в ситуации искушения съесть больше (Russ, 1998). Самоэффективность зависит от знаний или опыта в отношении альтернативных способов совладания, уровень депрессии и представления, связанные с питанием. Депрессия, тревога и гнев стимулируют ощущение неспособности к использованию альтернативного поведения даже при наличии знаний о нем (Grilo et al., 1989). Переживания по поводу неудачи в соблюдении диеты и переедания предполагают, что самооценка человека в большой степени определяется такими факторами, как его вес и внешний вид. Неудовлетворенность своим телом и весом создает ситуацию, в которой каждое столкновение с едой несет большую эмоциональную нагрузку. Кроме того, переедающие, которые воспринимают свои неудачи в пищевом поведении как неспособность контролировать ситуацию, в меньшей степени склонны применять стратегии совладания, чтобы избежать переедания, и это напоминает феномен выученной беспомощности при депрессии (Russ, 1998). Экстернальное пищевое поведение связано с низкой самоэффективностью и импульсивностью (Braet, Van Strien, 1997). В другом исследовании корреляции экстернального пищевого поведения и самоэффективности выявлено не было, но была найдена связь экстернального пищевого поведения с несдержанностью и низкой самодисциплиной (Heaven et al., 2001). В свою очередь, эмоциогенное пищевое поведение связано с низкими самодисциплиной и самоэффективностью. Пациенты с булимией испытывают чувство неэффективности и постоянные смены ощущения самоконтроля и потери контроля (Hood et al., 1982). Самоэффективность и самооценка у испытуемых c ожирением зависят от степени тяжести переедания (Miller et al., 1999). У женщин с нормальным весом была выявлена обратная корреляция между эмоциогенным пищевым поведением и самоэффективностью. При этом желание поесть в ответ на неприятные переживания может присутствовать, но не реализовываться при наличии высокого уровня самоконтроля и уверенности в способности сопротивляться соответствующим искушениям (Russ, 1998).

Пациенты с нарушениями пищевого поведения испытывают большие трудности в сфере самоконтроля , постоянно впадая в крайности: они либо теряют контроль во время эпизода переедания, либо проявляют чрезмерный контроль во время голодания (Lugli-Rivero, Vivas, 2001). Отсутствие желания есть или его отрицание сменяется бесконтрольным импульсивным стремлением поесть, даже при отсутствии голода. При утрате контроля над количеством съеденной пищи появляется тенденция наедаться вплоть до ощущения дискомфорта в переполненном желудке. Ослабление контроля над ситуацией проявляется в нарушении общепринятых правил приема пищи (Крылов, 1995). Женщины с субклиническими нарушениями пищевого поведения менее способны оптимально контролировать собственные действия и действия окружающей среды, а также хуже контролируют собственные эмоции и реакции (Lugli-Rivero, Vivas, 2001). Достижение контроля у женщин с нарушениями пищевого поведения затруднено также из-за отсутствия уверенности в своих способностях и из-за убеждения, что их поведение и его последствия больше зависят от значимых других.

Согласно теории социального научения Дж. Роттера, люди, полагающие, что их успехи и неудачи регулируются внешними факторами: судьбой, удачей, счастливым случаем, влиятельными людьми и непредсказуемыми силами окружения, – обладают экстернальным локусом контроля, в отличие от «интерналов», интерпретирующих значимые события как результат своей собственной деятельности. У пациентов с анорексией чаще встречается интернальный локус контроля, в то время как у пациентов с булимией – экстернальный (Strober, 1981). Исследование женщин с булимией, с анорексией, с нормальной массой тела без нарушений пищевого поведения и с ожирением показало, что у женщин с булимией всех весовых категорий чаще встречается экстернальный локус контроля, чем у женщин, не страдающих булимией, тех же весовых категорий (Shisslak C. M. et al., 1990). При этом наиболее экстернальными оказались женщины с булимией и дефицитом массы тела. Согласно одному исследованию, испытуемые с интернальным локусом контроля легче снижают массу тела, чем испытуемые c экстернальным локусом контроля (Nir, Neumann, 1991). Обнаружилось, что интернальный локус контроля сочетается с уверенностью в себе, стремлениями и фактическими действиями, касающимися похудения (Holt et al., 2001). Тем не менее экстернальный локус контроля не всегда связан с избыточным весом (Ley, 1980). Известно, что экстерналы намного больше, нежели интерналы, подвержены социальному воздействию. Некоторые отечественные исследователи (Вознесенская, Дорожевец, 1987; Гаврилов, 1998) отмечали у полных женщин ориентацию на внешний аспект общения и тенденцию к гиперсоциальным установкам.

Понятие локуса контроля над весом подразумевает, что человек может по-разному воздействовать на свой вес или контролировать его (Stotland, Zuroff, 1990). При экстернальном локусе контроля над весом человек убежден в том, что его вес обусловлен факторами, находящимися вне его контроля, такими как наследственность, конституция, обмен веществ, удача, судьба или социальная поддержка; при интернальном локусе контроля над весом человек убежден в том, что его вес детерминирован его собственным поведением. Лица с ожирением гораздо чаще желают снизить массу тела без соблюдения диеты и усиления физической активности (Старостина, Древаль, 2001). Для полных людей характерно снятие с себя ответственности за свои трудности: они полностью экстериоризируют проблему своего веса и не чувствуют своей вины (Ялом, 1999). Иногда они оправдывают свое переедание депрессией, которая, в свою очередь, по их мнению, является адекватной реакцией на безнадежную жизненную ситуацию, ответственность за которую больные, как правило, отрицают. Интернальный локус контроля над весом позволяет прогнозировать успешное применение программ по потере веса (Stotland, Zuroff, 1990).