Ирина Малкина-Пых - Терапия пищевого поведения

Существует множество классификаций ожирения. По характеру гистологических изменений жировой ткани различают гипертрофическое ожирение, при котором накопление жира идет путем увеличения размера адипоцитов (жировых клеток), и гиперпластическое ожирение, при котором адипоциты не достигают предельной величины, но их количество превышает норму (Чурилов, 2001).

Жировая ткань локализована в различных частях тела, причем форма распределения жира определяется генетическими и эндокринными механизмами (Гинзбург, 1997). В зависимости от характера распределения жировой ткани различают андроидный (абдоминальное, «яблочное», туловищное или верхнее), гиноидный (глютеофеморальное, грушевидное, периферическое или нижнее) и смешанный типы ожирения. При андроидном (от греч. andros – мужчина) ожирении избыточные жировые отложения располагаются на животе и верхней части туловища. Для такого типа ожирения характерны развитие атеросклероза, жировая дистрофия печени, инсулинорезистентность (Строев и др., 2003), диабет, высокое артериальное давление, пониженное содержание сахара в крови и болезни сердца (Монтиньяк, 1999). При гиноидном (от греч. gynaikos – женщина) ожирении наблюдается избыточное отложение жира на бедрах, ягодицах и в нижней части туловища. Для этого типа характерно развитие болезней вен и артрита тазобедренных и коленных суставов. Гиноидное ожирение, более характерное для женщин, нередко носит гиперпластический характер и поэтому хуже поддается диетотерапии (Чурилов, 2001).

В зависимости от динамики массы тела выделяют прогрессирующее, регрессирующее и стабильное ожирение (Гинзбург и др., 1997).

В зависимости от патогенеза формирования жировой ткани выделяют первичное и вторичное, то есть симптоматическое, ожирение. Симптоматическое ожирение наблюдается приблизительно в 5 % случаев ожирения, оно связано либо с первичной эндокринной патологией, либо с текущим поражением мозга, в основном гипоталамуса и связанных с ним структур. В остальных 95 % случаев имеет место первичное ожирение, обусловленное нейрохимическими нарушениями в церебральных системах, регулирующих пищевое поведение, жировой обмен и гормональный статус. При этом у 60 % больных преобладает патология пищевого поведения, а у 40 % превалируют метаболические расстройства (Вознесенская и др., 2000). Принято считать, что алиментарно-конституциональная, связанная с питанием форма ожирения доброкачественная и медленно прогрессирует, в то время как нейроэндокринная (гипоталамическая) форма быстро прогрессирует и приводит к осложнениям. Однако абсолютно надежных и четких критериев дифференцированного диагноза этих форм ожирения не существует (Гинзбург и др., 1997).

В настоящем справочнике речь пойдет в первую очередь о психотерапии пациентов с алиментарным (экзогенно-конституциональным) ожирением.

По разным данным (Петров, Назаренко, 1999; Чурилов, 2001; Закревский, Лифляндский, 2003), при наличии ожирения у обоих родителей дети страдают им в 78–80 % случаев, при ожирении у одного из родителей – в 40–56 % случаев, при отсутствии ожирения у родителей – в 8-14 % случаев. Однако немалое значение тут имеет и обучение пищевому поведению, что подтверждает более высокая корреляция веса ребенка с весом матери, регулирующей питание ребенка (Фрэнкин, 2003), а также тенденция к появлению избыточного веса у приемных детей полных родителей (Гурвич, 1999). Поэтому с точки зрения лечения и профилактики ожирения культурный и поведенческий факторы являются более важными, чем генетическая предрасположенность (Газенко, 1987).

Вероятность накопления избыточного веса увеличивается с возрастом. Так, избыточный вес встречается у 15 % двадцатилетних женщин, 27 % – тридцатилетних, среди сорокалетних уже каждая вторая женщина имеет избыточный вес или ожирение той или иной степени выраженности (Закревский, Лифляндский, 2003; Благосклонная и др., 2001).

Причиной алиментарного (экзогенно-конституционального) ожирения принято считать дисбаланс между поступлением и расходом энергии в результате неправильного или чрезмерного питания (Гинзбург и др., 1999). Поэтому можно рассматривать проблему алиментарно-конституционального ожирения в поведенческом плане, а нарушенное пищевое поведение – с точки зрения психологической зависимости. Хотя в отношении этиологии избыточного веса до сих пор не утихают споры о том, каким факторам тут принадлежит ведущая роль: психологическим, физиологическим или факторам окружения.

Исследовались отношения между доминантностью полушарий (преобладанием активности левого или правого полушария) и полнотой. Известно, что ряд индивидуальных характеристик коррелирует с доминирующим направлением боковых движений глаз. Существует мнение, согласно которому полные люди менее чувствительны к внутренним сигналам, чем люди с нормальным весом. Экспериментально было доказано, что существует связь между доминантностью полушарий и полнотой и что люди с доминирующим правым полушарием менее склонны к полноте, чем люди с доминирующим левым (Weisz, Balazs, 1990).

Картина личности.В последнее время в литературе опубликовано большое количество исследований психологических особенностей людей с ожирением, исходя из результатов которых можно достоверно предположить, что избыточный вес во многом является следствием психологической дезадаптации. Причем следует отметить, что психология избыточного веса имеет сложную детерминацию: психологические проблемы – дезадаптация – компенсаторные нарушения пищевого поведения – избыточный вес – снижение качества жизни – дезадаптация – психологические проблемы.

Выделяют несколько групп психологических факторов, связанных с избыточным весом (Espmark, 1992):

1. Факторы, предрасполагающие к избыточному весу.

2. Факторы, способствующие поддержанию избыточного веса.

3. Факторы, возникающие как следствие избыточного веса.

4. Реакции на снижение веса.

Гиперфагия, снижение активности и, как результат этого, избыточный вес дают известную защиту от глубокого чувства неполноценности: став массивным и внушительным, человек с ожирением кажется себе более сильным и защищенным. Нередко наблюдается отчетливая хронологическая связь между появлением и усилением влечения к пище и фрустрацией. У человека появляются признаки внутреннего замешательства, апатически-мрачного отчаяния и бегства в одиночество. Процесс еды снижает – хотя и временно – интенсивность негативных эмоций и предотвращает развитие депрессии.

За счет регрессивного отождествления любви и питания человек с избыточным весом утешает себя едой за отсутствие любви к себе.

Пациентам с избыточным весом присущи следующие психологические особенности: