Ирина Малкина-Пых - Терапия пищевого поведения

Выделяют три основных признака обсессивно-компульсивного синдрома (Salzman, 1968):

1. Навязчивые явления не обусловлены никакими рациональными потребностями.

2. Реализация навязчивого желания в силу его чуждости вызывает дискомфорт или соматические нарушения.

3. Человек понимает нелогичность навязчивых мыслей и поступков, однако не может от них отказаться.

Обсессивной личности свойственны определенные социально ценные черты: старательность, надежность, самоконтроль, честность. С другой стороны, Фрейд, описывая человека с обсессивными симптомами, указывает на обязательное наличие трех черт личности: педантичность, скупость и упрямство. Эту комбинацию он называл «анальным характером».

Выделяют следующие особенности стиля обсессивно-компульсивной личности (McNeil, 1970):

a. когнитивная ригидность – взгляд на жизнь основан на негибких, формальных социальных установках, догматичный стиль мышления;

b. приверженность к напряженной активной деятельности без расслабления и отдыха;

c. неуверенность в принятых решениях, откладывание решений из-за боязни ошибиться;

d. постоянная озабоченность тем, что другие без моего участия не в состоянии выполнить работу надлежащим образом;

e. искажение действительности в форме чрезмерной озабоченности по поводу непредсказуемых событий, например возможной болезни.

При обсессивно-компульсивной структуре личности мысли и работа становятся главным психологическим мотивом жизни на фоне сниженной способности чувствовать, ощущать, интуитивно понимать, слушать, играть, мечтать, получать удовольствие от произведений искусства, а также заниматься другими видами деятельности, которые в меньшей степени контролируются разумом. При этом можно выделить два подтипа обсессивно-компульсивной структуры: для обсессивной личности наивысшую ценность представляет мышление, а для компульсивной – работа или действие.

Базовый аффективный конфликт обсессивно-компульсивного типа личности это гнев (под контролем), борющийся со страхом (быть осужденным или наказанным). Этот аффект не проявлен, задавлен или рационализирован, слова тут используются, чтобы скрывать чувства, а не чтобы их выражать. Терапевт, спрашивая у обсессивного клиента, что тот чувствует в той или иной ситуации, получает ответ на вопрос, что тот думает.

Ведущей защитой у людей с обсессивной симптоматикой является изоляция. У компульсивных же личностей основной защитный процесс представляет собой уничтожение сделанного. Высокопродуктивные обсессивные личности обычно не используют изоляцию в ее крайних вариантах. Вместо этого они применяют зрелые формы сепарации аффекта от мышления, рационализацию, морализирование, компартментализацию и интеллектуализацию.

Обсессивные и компульсивные люди озабочены проблемами контроля и нравственными принципами, причем для них характерна тенденция определять нравственные принципы в терминах контроля. Обсессивные люди склонны испытывать беспокойство в те моменты, когда требуется совершить выбор: ситуация, когда акт выбора является особенно значимым, может мгновенно парализовать такого человека. Отчасти такое поведение можно интерпретировать как попытку избежать чувства вины, которая неизбежно следует за совершением действия. Людям компульсивной организации присуща та же проблема, но решают они ее противоположным образом: начинают действие еще до рассмотрения альтернатив. И компульсивное желание действовать, и обсессивное желание избежать деятельности в равной мере ограничивает автономию человека.

И наконец, люди обсессивно-компульсивного типа вместо восприятия аффективно нагруженного целого рассматривают отдельные детали и фрагменты. Пытаясь найти общий смысл какого-то решения или ощущения, понимание которого может усилить чувство вины, они фиксируются на специфических подробностях или подтекстах.

У каждого человека компульсивной организации есть какая-нибудь черта, связанная с нарушением порядка. Так, люди, которые изо всех сил стремятся быть непоколебимо честными и ответственными, возможно, борются с более сильными искушениями, чем обычные люди.

В детстве от людей обсессивно-компульсивного типа требовали соблюдать высокие поведенческие стандарты, причем – с раннего возраста. Их родители стремятся проявлять твердость и настойчивость, вознаграждая детей за хорошее поведение и наказывая за проступки. Поэтому у детей формируются защиты, соответствующие педантичным устремлениям родителей, что само по себе не является патологией. Но если родители чрезмерно строги или слишком рано начинают требовать от детей послушания, обвиняют их не только за неприемлемое поведение, но и за соответствующие чувства, мысли, фантазии, тогда обсессивные или компульсивные способы адаптации ребенка могут стать проблемой.

Примечательно, что вопрос контроля находится в центре внимания в семьях, из которых происходят люди данного типа. Фрейд описывал анальную стадию как этап прототипической борьбы волеизъявлений, а исследователи объектных отношений подчеркивали, что родители, чрезмерно контролирующие туалетные навыки детей, так же строго контролируют и проявления детей на оральной и Эдиповой стадиях развития и позже. Мать, тщательно контролирующая использование горшка, вероятнее всего, будет также и кормить или укладывать ребенка по расписанию. Она же будет подавлять многие формы его двигательной активности, запрещать мастурбацию, настаивать на соблюдении конвенциональных ролей в сфере сексуального поведения, наказывать за свободу выражений и так далее. Отец, запреты которого провоцируют регрессию от Эдиповых отношений к анальным, обычно сдержан в эмоциях по отношению к своему ребенку, строг с ним в то время, когда тот начинает ходить, и авторитарен в его школьные годы.

Современная семья, в которой на первом месте стоит вопрос контроля, формирует у ребенка обсессивные и компульсивные паттерны скорее при помощи чувства стыда, нежели вины. Ребенок получает сообщения типа: «Что про тебя будут думать люди, если ты будешь такая толстая?»; «Другие дети не захотят с тобой играть, если ты будешь так себя вести»; «Ты никогда не поступишь в институт, если не будешь лучше учиться». По многочисленным наблюдениям клиницистов и социологов, такое воспитание сегодня встречается чаще, чем воспитание, основанное на моральных принципах, обращенное к совести. Это изменение следует учитывать при работе с такими расстройствами пищевого поведения, как нервная анорексия или булимия (они, конечно, были известны в начале ХХ века, но встречались гораздо реже). Традиционные представления Фрейда о компульсивности не позволяют в совершенстве объяснить аноректическую и булимическую компульсивность.