Владимир Абрамов - Классическая психиатрия: истины и заблуждения

Эпоха классической науки (эпоха рационализма) пришла на смену теологической и метафизической доктрин, выступавших в качестве главных источников познания. В качестве единственной реальности признавался материальный мир и человек как высшая форма разума. Накапливающиеся знания считались абсолютно истинными и достоверными, мир представлялся неизменным, неразвивающимся, тождественным самому себе. Человек в этом мире рассматривался как неодушевленный объект, как организм, функционирующий на основе законов механики: предсказуемо, элементарно, антиэволюционно.

В целом критерии научности классической психиатрии могут быть представлены следующим образом:

Во-первых, научность отождествляется с объективностью. Объективность понимается как нацеленность на объект, как объектность. Для науки – все объект, постигаемый через опыт.

Во-вторых – опытный характер знания. Наблюдение, эксперимент, измерение – основные методы получения и подтверждения знания.

К научному эксперименту предъявляется требование воспроизводимости и повторяемости.

Опыт в любое время и в любом месте может быть повторен и его результат не изменится.

Научный результат не зависит от того, кто его получил.

Психиатрия спокойно восприняла и сделала своей методологической основой идеи медицинского позитивизма, адекватные для возможности объективного исследования в соматической медицине и неприемлемые для изучения субъективных психопатологических феноменов. Кроме того, в современных условиях наблюдается коллизия между принятыми стандартами психиатрической практики, придерживающихся позитивистских позиций, и попытками личностно-ориентированных подходов к оказанию психиатрической помощи. Позитивистская практика может взаимодействовать только с рациональными по своей направленности (т.е. редукционистски-биологизаторскими) теориями, а все, относящееся к гуманитарным, собственно человеческим проблемам во внимание не принимается. Таким образом, в одночасье были созданы предпосылки для деструктивного выхолащивания контекста формирования человеческой психики (Л.Ф. Баянова, 2006).

Исторические предпосылки современных представлений в психиатрии

содержатся в фундаментальных учебниках, написанных выдающимися немецкими психиатрами: Эмиль Крепелин – «Психиатрия» – 1910; Карл Ясперс – «Общая психопатология» – 1913; Курт Шнайдер – «Клиническая психопатология» – 1920.

Э. Крепелин – представитель строгого естественнонаучного направления, ученик философа и психолога Вильгельма Вундта (1832-1920), основавшего в Лейпциге первый в мире Институт экспериментальной психологии, где работал молодой Крепелин. Вундт, в свою очередь, был учеником физика и философа Германа Гельмгольца – создателя психологии ощущений и естественнонаучного исследования органов чувств.

Э. Крепелин работал в основанном им в 1917 году Мюнхенском психиатрическом институте. Принцип его нозологической концепции – «одинаковые причины – одинаковые последствия». Нозологические формы болезней характеризовались единством причины, симптоматики, течения, исхода и, по возможности, патологоанатомического субстрата. Основным достижением систематики Крепелина было выделение двух форм эндогенных психозов (маниакально-депрессивного психоза и шизофрении), отличающихся друг от друга по симптоматике, течению и прогнозу. Его нозологическая система получила общее признание, несмотря на различные критические замечания.

Основной принцип классической немецкой философии, которого придерживался Э. Крепелин, заключался в естественной упорядоченности мироустройства, доступного рациональному познанию. Поэтому в опубликованных Э. Крепелином работах в клинических описаниях не было ничего, относящегося к внутреннему миру пациентов. В то же время он не исключал влияния психического заболевания на личность пациента: «Душевная болезнь изменяет душевную личность – ту сумму качеств, которая для нас в гораздо большей мере, чем физические особенности, представляет истинную сущность человека. Все отношения больного к внешнему миру вследствие этого коренным образом изменяются. Знакомство со всеми этими расстройствами оказывается поэтому богатым источником для исследования душевной жизни вообще. Оно открывает нам не только много ее общих законов, но и дает возможность глубоко заглянуть в историю развития человеческого духа, как в отдельном индивидууме, так и во всем человечестве; оно дает нам, наконец, правильный критерий для понимания некоторых течений в сфере религии и искусства, для понимания явлений нашей общественной жизни» (Э. Крепелин).

Скончался Э. Крепелин 7 октября 1926 года, не успев отредактировать 9-е издание своего учебника, расширившегося к этому времени до монументального, объемом более 3000 страниц, руководства. Э. Крепелин (1910) считал психиатрию молодой наукой, наукой будущего: «Психиатрия есть наука о психических болезнях и их лечении… молодая наука, наука будущего. Она достигнет надлежащего положения вследствие важного научного и практического значения. Она имеет в своем распоряжении те же орудия, которые также блестяще использованы остальными отраслями медицины: клиническое наблюдение, микроскоп и эксперимент».

Эпоха после Э. Крепелина характеризовалась противоречивостью оценок его творчества современниками:

Курт Шнайдер с разницей в несколько лет – «забитые им свои стоят; если они колеблются, то не из-за своей шаткости, а из-за своей гибкости» и «нозологическая систематика – погоня за призраком».

Освальд Бумке (1877-1950), возглавивший после Крепелина кафедру психиатрии в Мюнхенском университете: «вся современная психиатрия стоит на плечах Крепелина, его нозологическая систематика психических болезней прошла триумфальным шествием через весь мир» и через несколько лет: «школа Э. Крепелина достигла границы своих возможностей и из догматиков этой школы не осталось почти ни одного».

Однако, несмотря на критику, дальнейшее развитие психиатрии осуществлялось исключительно в рамках естественнонаучного направления, ориентированного на нозологическую классификацию психических расстройств и медико-биологический подход к различным аспектам психической патологии. Отношение большинства современных психиатров к воззрениям Э. Крепелина олицетворяет мнение, высказанное С.А. Овсянниковым: «Самое главное заключалось в том, что Э. Крепелин остался современником всех последующих поколений психиатров в силу того, что заложенный им фундамент психиатрии оказался настолько прочным, что все основные положения, касающиеся проблем общей и частной психопатологии, оказались четко очерченными и практически достоверными. Современная психиатрия, которая неудержимо стремится вперед благодаря успехам биологического изучения психозов, продолжает использовать клинический опыт Э. Крепелина, его клинические данные, которые не потеряли своего значения, потому, что были представлены добросовестным, требовательным к себе Мастером, знающим свое дело и беззаветно преданным ему».