Владимир Абрамов - Неклассическая психиатрия: дискурс гуманизма и здравомыслия

исходит из участия биолого-органических, психических и социокультуральных факторов и процессов,

и постулирует комплексные интерактивные (а не только простые линейные) причинные отношения.

Фундаментальные представления об этой модели сформулированы Н.В. Репиной и соавторами (2003). В рамках биопсихосоциальной парадигмы болезнь рассматривается как такое расстройство, которое угрожает дисфункцией – неспособностью психобиологических механизмов выполнять свои функции в определенном социокультурном пространстве. При этом не каждое расстройство функционирования однозначно является болезнью, но только такое, которое становится причиной значимой для личности угрозы существованию в конкретных условиях среды. Следовательно, болезнью является далеко не всякое расстройство, а только такое, которое нуждается в изменении («имеется потребность в лечении»). Потребность в лечении считается существующей тогда, когда имеющиеся признаки отклонений (расстройства) наносят ущерб профессиональной работоспособности, повседневной деятельности, привычным социальным отношениям либо причиняют ярко выраженное страдание.

Так как состояние болезни предполагает особый социальный статус человека, неспособного выполнять социальные функции в ожидаемом объеме, болезнь всегда оказывается связанной с ролью больного и ограничениями ролевого (социального) поведения. С этим феноменом оказывается связанным интересный социально-психологический факт, когда простое навешивание «ярлыка» «больного» может приводить к возникновению или прогрессированию уже имеющегося у человека нарушения здоровья.

В результате такого «лейбелинга» (англ. labeling – навешивание ярлыка) порой малозначительное отклонение от какой-либо нормы (благодаря социальному и информационному давлению со стороны окружения и специалистов, поставивших «диагноз») превращается в тяжелое расстройство, потому что человек принимает на себя навязанную ему роль «ненормального». Он чувствует и ведет себя как больной, а окружающие с ним соответственно обращаются, признавая его только в этой роли и отказывая признавать за ним исполнение роли здорового. Из факта лейбелинга можно сделать далеко идущий вывод о том, что в ряде случаев психические расстройства у отдельных лиц не проистекают из внутренней предрасположенности, а являются следствием или выражением нарушенных социальных связей и отношений (результатом жизни в «больном обществе») (Н.В. Репина. 2003).

Следовательно, помимо доминирующего в клинической психиатрии конструкта болезни («комплекс биопсихосоциальных причин – внутренний дефект – картина – следствия») имеются и другие – альтернативные – конструкты болезни. Во-первых, психические и поведенческие отклонения можно интерпретировать как выражение нарушенных процессов в системе социального взаимодействия. Во-вторых, психические и поведенческие отклонения можно рассматривать не как проявление внутреннего дефекта, а как крайнюю степень выраженности отдельных психических функций или паттернов поведения у конкретных индивидов. В-третьих, психические и поведенческие отклонения могут быть рассмотрены как следствие задержки естественного процесса личностного роста (вследствие фрустрации основных потребностей, ограничений в социальном функционировании, индивидуальных различий в способностях разрешать возникающие личностные и социальные проблемы).

Все перечисленные альтернативные конструкты болезни акцентируют внимание на том, что граница между состояниями здоровья и болезни, нормы и патологии, а также наше видение причин отклонений от норм устанавливаются произвольно в соответствии с доминирующей в обществе и науке моделью болезни. Стоит изменить модель болезни, как многое из того, что сегодня считается психическим заболеванием или патологией, может оказаться крайним вариантом нормы. Альтернативные модели болезни ставят под сомнение само наличие дефекта, вызывающего плохое самочувствие. Фактически они делают конструкт болезни лишенным привычного смысла, поскольку социальное окружение может назвать «ненормальным» и «нуждающимся в изменении» любое индивидуальное отклонение в психике и поведении личности, даже если отсутствует какой-либо явный дефект в биологических механизмах, реализующих эту психическую деятельность или поведение. Следует признать, что для многих психических болезней и поведенческих нарушений установлена только корреляционная, а не причинно-следственная связь между наблюдаемыми признаками расстройства и изменениями в морфофункциональной основе. При этом часто упускается из виду, что сходные изменения морфофункциональной основы могут быть обнаружены и у практически здоровых лиц, Правда, в этом случае сторонники доминирующего конструкта болезни постулируют так называемый «доболезненный» характер нарушений или «латентное» течение заболевания. Однако тогда мы рискуем максимально сузить понятие здоровья до несуществующей абстракции. Такой подход в клинической практике получил название «нозоцентричного» (т.е. центрированного на болезни) (Н.В. Репина. 2003).

Перечисленные проблемы, связанные с употреблением понятия болезни, привели к тому, что сегодня более предпочтительным становится термин «психические, личностные и поведенческие расстройства», который охватывает различные виды нарушений, включая болезни в узком смысле этого слова. А биопсихосоциальную модель психических расстройств можно рассматривать как важный шаг на пути преодоления биологического, психологического и социологического редукционизма в подходе к комплексной проблеме психического здоровья человека и создания системных моделей.

В целом системный (биопсихосоциальный) подход к оценке психических явлений и выявлению психического расстройства предполагает многостороннее исследование пациента как субъекта собственной активности. Этот комплекс, позволяющий оценить функциональное состояние пациента, с нашей точки зрения, должен включать четыре исследовательских спектра:

нарушения психических процессов (симптомы, синдромы);

нарушения поведения – паттерны – нарушения устойчивой модели поведения, отражающей определенный образ взаимодействия с окружающей средой, способность изменять свои действия под влиянием внешних и внутренних факторов;

нарушения личности – аномальные свойства (черты) личности;

экзистенциальные переживания – психопатологические феномены – фрустрирующие переживания (страдания), затрагивающие базовые ценности и значимые аспекты бытия.

Перечисленные рамочные модели психиатрии в той или иной мере представляют классический способ познания, естественнонаучную методологию медицины. Эти модели не затрагивают гуманитарных (неклассических) подходов в психиатрии, ориентированных на изучение внутреннего мира пациента, его неповторимую и уникальную субъективную реальность. В то же время понимание психиатрии в контексте экзистенциально-феноменологической рамочной модели выводит взаимодействие философии, психологии и психиатрии на принципиально новый уровень, представляя опыт формирования философско-клинического пространства рефлексии и саморефлексии, интерпретации болезни как существования, реабилитации патологического опыта и очеловечивания больного. Без философии психиатрия не могла бы осмыслить границы собственной методологии, предметной области, исторической ситуации, появления как науки и проч.