Владимир Абрамов - Неклассическая психиатрия: дискурс гуманизма и здравомыслия

Понятие «экзистенциальная дилемма» предложено американским психологом С. Maddi (1998). В универсальном русско-английском словаре (2011) экзистенциальная дилемма (existential dilemma) толкуется как конфликт между биологическими ограничениями и личностными возможностями человека. Эти традиционные экзистенциальные человеческие дилеммы (например, необходимость выбора между приоритетностью биологического или психологического, социального или личностного, функционального или органического) имеют фундаментальный смысл для любой функциональной системы, особенно такой как психика или личность человека. На самом деле, эти «противоположности» являются частями одной иерархии – представлений о человеке как о субъекте интеграции внешне непримиримых противоположностей.

Наконец, принцип дуализма в философии со времен Г. Декарта предполагает наличие, существование и взаимодействие материального и духовного начала как в мире, так и в человеке. Эти неконкурентные, взаимодействующие отношения, на наш взгляд, могут быть распространены и на базисные противоречия между физиологическим и психическим. Дуальность здесь выступает как закономерность, которая противоположности не только не отменяет, а дополняет и предполагает друг друга.

Таким образом, современный психиатр имеет возможность методологического выбора. Или это выбор, критерием которого является естественнонаучная парадигма, или это выбор, базирующийся на экзистенциально-гуманистической теории, и критериях, располагающихся внутри субъекта в качестве ценностей и смыслов. Другими словами, выбор ограничивается либо традиционными и неизменными медико-биологическими ориентирами, как правило, исчерпавшими себя, либо рискованным, плохо прогнозируемым, но, тем не менее, поиском новых, более осмысленных подходов. Однако в настоящее время наиболее адекватным методологическим вектором в психиатрии являются представления о совместимости гуманитарных и естественнонаучных знаний.

Вы никогда не сумеете решить возникшую проблему,если сохраните то же мышление и тот же подход, который привел вас к этой проблеме.

Альберт Эйнштейн

Преклонение перед величием гения, несомненно,

благое дело, но превыше его должно быть наше

преклонение перед фактами.

Зигмунд Фрейд

Любая профессиональная или исследовательская деятельность осуществляется в рамках определенной парадигмы. Парадигма в науке – общепринятая точка зрения на природу рассматриваемых явлений, опирающаяся на факты и доказательства.

Существует ли в психиатрии общепринятая точка зрения, раскрывающая сущность психического и природу психических расстройств, и позволяющая ответить на следующие вопросы:

Является ли психиатрия научной (медико-биологической) дисциплиной?

Можно ли научные методы соматической медицины (клинические, параклинические), предназначенные для объективной оценки функционального состояния организма, использовать для понимания субъективных психических явлений, внутреннего мира пациента, его переживаний, психического опыта?

Позволяет ли метод клинического наблюдения (исследование), как основа естественнонаучного подхода в медицине, разобраться в: многозначности связей субъективной психической реальности с ее внешним проявлением; в многоуровневой, иерархической структуре психических явлений; в уникальном характере и неповторимости психических явлений?

Применим ли естественнонаучный метод клинико-психопатологического исследования (традиционный, базовый, самодостаточный) для объективной оценки психического состояния пациента, распознавания и диагностики психических расстройств? Существуют ли в психиатрии доказательства?

Дать однозначные ответы на эти вопросы затруднительно, из-за большого количества парадигм, имеющих существенные методологические различия, но так или иначе объясняющих теоретические и практические вопросы психиатрии (рис. 5).

Возможен ли научный анализ мировоззренческих подходов в психиатрии?

Рис. 5. Парадигмы в психиатрии

Главная цель науки – поиск истины, свободной от догм, авторитарности и мировоззренческих позиций. Только такая истина является истиной объективной. Содержание психиатрии как научной дисциплины должно включать научные знания, новые факты, появление научных теорий как продукта взаимодействия субъекта (исследователя) и объекта (пациента с его субъективным миром). Исходя из этого, критериями научного знания в психиатрии (объективной картины содержания психиатрии как самостоятельной дисциплины, не зависящей от персонифицированных впечатлений) являются:

Системность, целостность, структурированность и логическая взаимосвязанность знаний о природе (сущности) психических расстройств. Простой набор неупорядоченных, хаотических, но при этом верных знаний наукой не является.

Наличие отработанного механизма получения новых знаний: методы исследования, существование научного сообщества, средства фиксации научных данных и т.д.

Теоретичность знания, основанного на фактах и теориях (подтвержденных гипотезах), а не на авторитетах и мнениях.

Рациональность знания: существование общих принципов организации психической деятельности и ее нарушений.

Другими словами, психиатрия может рассматриваться как наука (научная медицинская дисциплина) только в случае, если:

данные о природе психических расстройств, организации лечебно-диагностической деятельности находятся в рамках какой-либо парадигмы;

проблемы, определяемые этой парадигмой и входящие в ее структуру, признаются всем научным сообществом и практической психиатрией, как основа профессиональной деятельности;

используются научно-обоснованные методы исследования.

Следует отметить, что общепринятых научно-доказанных точек зрения в психиатрии не существует из-за неопределенности ее статуса в системе наук и различных сферах практической деятельности. К числу наиболее разработанных методологических подходов к изучению психических расстройств принято относить следующие исследовательские направления и парадигмы:

Естественнонаучное (медико-биологическая, клиническая, синдромологическая, нозологическая парадигмы) – раскрывает закономерности функционирования больного как биологического организма, как объекта медицинского вмешательства.

В рамках этого направления психиатрия рассматривается как раздел медицины (медицинская дисциплина), использующий методологию естественнонаучных подходов, предметом которой является живой биологический организм человека (объективная реальность), функциональное состояние органов и систем организма. Базисные принципы этой парадигмы легли в основу современной ортодоксальной психиатрии, неуклонно придерживающейся естественнонаучного направления в медицине, которое раскрывает закономерности функционирования больного как биологического организма, закономерности психической деятельности, детерминированность, причинно-следственная обусловленность психической деятельности и психических расстройств («то, чего не может не быть»). Человек – объект, определяемый причинно-следственными связями в структурированном пространстве стимулов и приспособлением к заданным условиям. Базовые понятия этого направления: психические процессы, классификация, патогенез, биологические изменения, адаптационно-компенсаторные процессы, мозговой субстрат, нозологическая форма, диагностическая категория, закономерности динамики болезни, стандарт лечения, система реабилитации, показатели эффективности лечения и т.п. Базовый принцип – достоверность, доказательность, и воспроизводимость результатов исследования психометрическим, клинико-психопатологическим методами.