Владимир Абрамов - Неклассическая психиатрия: дискурс гуманизма и здравомыслия

Объект изучения в психиатрии – человек целостный, понимаемый в онтологических категориях, исходя из возможностей и перспектив его собственного бытия-в-мире. Психическая реальность пациента может быть раскрыта только в рамках парадигмы его субъективного мира (переживаний), но не в рамках анализа симптомов и синдромов – медико-биологической парадигмы. Однако психиатрия как дисциплина исторически выбрала для своего становления и развития ошибочный, методологически тупиковый путь, не позволяющий ей выйти из дисциплинарного кризиса. В основе этого изначального кризиса, распространяющегося на все аспекты психиатрии, – психофизическая проблема – вопрос об отношении психического и физического, души и тела, проблема неразрешимых психофизических противоречий человека.

Б. Паскаль (1623-1662) в основном философском труде «Мысли» доминирующим мотивом считает убеждение в непостижимости человека. «Человек не может уразуметь, ни что такое тело, ни что такое дух, но самое непостижимое то, как они соединены между собой».

Со времен Декарта материя и психика выступают как две различные субстанции, с одной стороны, – противостоящие друг другу, с другой – образующие единство души (психики) и тела (организма) – психофизическое единство, единство психологического и биологического; связь психики и ее субстрата (строение и функции) – сфера научной психиатрии; связь психики (сознания, субъективного) с отражаемым ею внешним объективным миром – сфера онтологической психиатрии (бытия-в-мире). В методологическом отношении взаимосвязь психического и физиологического может рассматриваться двояко: как психофизическое единство и как психофизическое противоречие. И в том, и другом случае речь идет о большом количестве дилемм и двойственности представлений о природе и сущности психиатрии и психических расстройств.

За 84 года до реформы Ф. Пинеля в 1708 году прусско-баварский химик Г.Э. Шталь выделил две группы психозов: первая – простые, первичные психозы, которые являются первичными заболеваниями души без участия тела, вторая – возникает в результате телесных болезней. Шталь утверждал примат души, примат психологического анализа психозов. Положение Шталя о простых, патетических психозах впоследствии развивалось школой «психиков», а его положение о сложных симпатических психозах – «соматиков». Так, к началу XVIII века дано начало двум направлениям в психиатрии.

«Психики» полагали, что имеются собственные болезни души, эти болезни психогенно обусловлены; «соматики» считали, что «душа сама не может заболеть», заболевает только тело, психические расстройства обусловлены соматически. По мнению «соматиков», мозг может заболеть первично или вторично – в результате соматического заболевания. Руководитель школы «психиков» немецкий психиатр И.-Х. Гейнрот (Heinroth, 1773-1843) говорил, что первично заболевает душа, речь идет о «болезни личности»; душа может заболеть без участия тела (К. Шнайдер). И «психики», и «соматики» не ставили вопроса о внутренней истории личности. На вопрос о существе души не могли ответить ни анатомия мозга, ни физиология.

В дальнейшем эта мысль и психофизиологическая проблема психиатрии в целом была конкретизирована К. Ясперсом в знаменитой «Общей психопатологии». В этом учебнике утверждалось, что психопатология как наука, по своему понятийному аппарату, методам исследования и общим мировоззренческим установкам вовсе не находится в рабской зависимости от неврологии и соматической медицины и не придерживается догматического положения будто «психическое расстройство – это мозговое расстройство». Наша задача, писал К. Ясперс, состоит не в том, чтобы, имитируя неврологию, построить систему с постоянными ссылками на головной мозг (все такие системы сомнительны и поверхностны), а в том, чтобы выработать устойчивую позицию, которая позволила бы исследовать разнообразные проблемы, понятия и взаимосвязи в рамках самих психопатологических явлений. Чем дальше продвигается неврология, тем менее доступной становится для нее душа; с другой стороны, психопатология проникает вглубь психической субстанции вплоть до самых границ сознания, но у этих границ не находит никаких соматических процессов, прямо связанных с такими явлениями, как бредовые идеи, спонтанные аффекты и галлюцинации. Нередко источник психического расстройства обнаруживается в том или ином заболевании головного мозга, причем число таких случаев возрастает по мере умножения наших знаний. И тем не менее мы не можем доказать, что то или иное заболевание мозга влечет за собой специфические психические последствия.

С первых дней своего существования психиатрия на априорных началах избирает для своего развития медико-биологическую модель, что с одной стороны редуцирует объект познания (психофизическое единство человека) до организменного уровня, игнорируя своеобразие его субъективного внутреннего мира, с другой стороны, создает массу неразрешимых теоретико-методологических проблем. Не имея возможности и не пытаясь устранить многие очевидные противоречия, психиатрия в течение последних 150 лет упорно в качестве основной мировоззренческой установки ориентируется на принципы классического естествознания с позитивистской логикой осмысления психиатрических проблем, безраздельно господствующей в ней и в наши дни. Это устоявшаяся и бездоказательная логика, затрагивающая все аспекты теории и практики психиатрии, сделала само собой разумеющимся:

выделение психиатрии как отдельной медицинской дисциплины без необходимых для этого оснований;

выделение конкретных психических заболеваний (диагностических категорий) без представлений о психической норме, знаний этиологии и патогенеза;

использование немедицинского термина «расстройство» как закамуфлированного аналога понятия «болезнь»;

декларирование причинно-следственной связи психических расстройств с дисфункцией головного мозга, не имеющей доказанных биологических (физиологических) маркеров и конкретных патогенетических механизмов;

использование для диагностических целей МКБ-10 как конвенциональной, атеоретической, статистической классификации;

использование клинико-психопатологического метода как основного психодиагностического метода, но не обеспечивающего объективной оценки и понимания психопатологических переживаний из-за невозможности непосредственного познания психической реальности извне;

лечение больного как личности с уникальной социально обусловленной психической субстанцией психофармакологическими средствами;

применение активных методов биологического лечения при неизвестном (возможно по причине его отсутствия) материальном субстрате болезни.