Владимир Абрамов - Неклассическая психиатрия: дискурс гуманизма и здравомыслия

Коммуникативные эпистемологические парадоксы в психиатрии (ситуации «double-bind»), парадоксы в работе врача-психиатра – это парадоксы профессиональной коммуникации, сочетание двойственных несовместимых предписаний и обязанностей:

диагностика психических расстройств по критериям не болезни и лечения по критериям болезни;

назначение медикаментозного лечения, имеющего определенную фармакодинамику и фармакокинетику при отсутствии знаний о патогенезе большинства психических расстройств;

необходимость одновременного использования ограничительных мер (принуждения) и принципов гуманизма;

признание клинико-психопатологического метода как самодостаточного в диагностике психических расстройств при его низкой познавательной ценности;

необходимость использования модели естественнонаучной психиатрии применительно к пониманию сущности психических расстройств как нарушения внутреннего субъективного мира человека;

необходимость использования априорных данных, относящихся к психиатрии, как доказанных фактов;

обязанность оказания качественной психиатрической помощи при использовании ложных (редуцированных) представлений об организации психики и атеоретических принципов МКБ-10.

В качестве убедительного примера ситуации «double-bind» в психиатрии можно сослаться на существенное противоречие лечебно-диагностической тактики: врачу-психиатру вменяется двоякого рода обязанность – на основе МКБ-10 как атрибуте официальной психиатрической власти, диагностировать психическое расстройство, не имеющего статуса болезни, а тактику лечения определять, ориентируясь на критерии болезни (несоответствие терапевтической тактики представлениям о сущности психического расстройства). С теоретико-профессиональной точки зрения, эта вменяемая психиатру обязанность никогда не может быть исполнена в принципе. Тем не менее, он, как заложник и жертва вменяемой ему обязанности, эту обязанность вынужденно исполняет, не имея возможности что-либо оспаривать, протестовать, несмотря на манипулятивность «double-bind». Игнорируя повышенный риск когнитивного диссонанса при выполнении противоречивых предписаний, такая тактика вынужденно признается приемлемой.

В сознании врача-психиатра психиатрия существует такой, какая она есть, какой она исторически сложилась. Традиционное восприятие психиатрии как отдельной естественнонаучной дисциплины, использующей медицинские подходы, происходит не потому, что не существует никакой другой реальности, а потому, что мы эту реальность как бы редактируем и приводим в соответствие с требованиями официальной психиатрии. При этом различного рода предписания и инструкции приобретают статус вменяющих или обязывающих поступать так или иначе: если этот сигнал получен от инстанции, за которой получатель этого сигнала признает право «влиять» и чьи предписания считаются обязательными к исполнению.

Вменяющей инстанцией для психиатров является вся система психиатрии с ее институтами, нормативами и научными парадигмами, приоритетными мировоззренческими подходами, а также многочисленными законодательно закрепленными рекомендациями и требованиями. Эти требования вменяются как необходимые к исполнению, несмотря на внутренние противоречия и возможное внутреннее сопротивление их исполнению. Врач-психиатр становится жертвой навязанных извне представлений, определяющих его восприятие и понимание психиатрических проблем (жертва double-bind – вменение двойного рода обязанностей).

При этом психиатрические практики осуществляются вне непосредственной связи с содержанием психиатрических знаний (этиологии, патогенеза, нозологии, органических коррелят психических расстройств). Эти знания считаются гарантами навязывания истинности психиатрических практик, которые строятся на уровне внешних по отношению к самой психиатрии референтов или косвенных признаков. Врач-психиатр, придерживающийся принципов ортодоксальной психиатрии, работает в ситуации односторонне навязанного «double-bind» – в ситуации влияния двоякого рода обязанности действовать или по профессионально-мировоззренческим убеждениям, или в соответствии с официальными правилами (закон, МКБ-10, клинические протоколы и т.п.).

Ортодоксальная психиатрия, несмотря на свою обветшалость, консервативность, двойственность, концептуальную несостоятельность и расхождение не только с принципами научного познания, но и со здравым смыслом, представляет собой односторонне навязанный «double-bind», охваченный стереотипными формами поведения врача-психиатра. В основе коммуникаций такого рода лежат специфические нарушения формальной логики и асимметричное распределение коммуникативной власти и как результат – непрофессиональные действия специалиста. Этот поведенческий модус принят профессиональным сообществом как само по себе существующее явление без оглядок на его методологический смысл. Поэтому практическая реализация этого проекта далека от теоретических и даже гипотетических доктрин, а поэтому малоэффективна.

Психиатру исторически вменяется двоякого рода обязанности, которые содержат внутренние, как правило, непреодолимые, методологические противоречия и ложные установки, которые никоим образом не могут быть исполнены в принципе, что, однако, совершенно не освобождает врача-психиатра от исполнения, несмотря на их абсурдность.

Жертва «double-bind», в качестве которой выступает врач-психиатр, не только лишена возможности как-то этому противодействовать, но даже вообще как бы то ни было взывать к логике, справедливости, оценивать ситуацию «double-bind» как критическую для психиатрии и несовместимую со статусом медицинской науки (проще сохранить иллюзии, чем ломиться в открытую дверь). Однако, цена такой позиции достаточно высокая. Например, цена сохранения иллюзии о том, что можно использовать психофармакологические препараты, не зная этиопатогенеза психических расстройств – это «гибель рассудка». Тем не менее, такая цена не кажется чрезмерной для психиатра, принесшего себя в жертву «double-bind».

Способен ли коллективный психиатрический разум радикально рассмотреть новые идеи, преодолеть навязанные официальной психиатрией ошибочные взгляды и изменить свои базовые представления и верования, которые не совпадают с реальностью?

С нашей точки зрения, это может произойти не тогда, когда психиатры осознают, что реальность не совпадает с их профессиональными представлениями, а когда диссонанс между реальностью и ложными основаниями достигнет такой точки, после которой уже невозможно будет не видеть полной бессмысленности этих оснований и реальных причин кризисной стагнации психиатрии.