Владимир Абрамов - Неклассическая психиатрия: дискурс гуманизма и здравомыслия

Термин «болезнь» (такое нарушение здоровья, все случаи которого имеют общую этиологию, общий патогенез и общую клиническую картину) применительно к психическим нарушениям на различных исторических этапах развития психиатрии эволюционировал от выделения самостоятельных нозологических форм с линейными причинно-следственными связями до полного отрицания существования психических болезней антипсихиатрами и стремления упразднить использование понятия «болезнь» взамен на более предпочтительный термин «психические, личностные и поведенческие расстройства». В конечном счете, на официальном уровне был «узаконен» термин «расстройство» и именно в таком контексте психические нарушения представлены в Международной классификации болезней (МКБ-10).

Само понятие болезни не только является отражением объективного состояния человека, но и выступает общим теоретическим и социальным конструктом, с помощью которого обычные люди и специалисты пытаются определить и понять возникающие нарушения здоровья. Содержание этого конструкта определяет видение причин и проявлений болезни, а также направление исследований и лечения различных расстройств. Другими словами, сначала люди определяют, что считать болезнью, а затем начинают исследовать и лечить ее.

Конструкт болезни, существующий в европейской культуре, предполагает такую последовательность: причина – дефект – картина – следствия. Его можно выразить следующим образом (Н.В. Репина, 2003):

Увидев следствия и общую картину отклонений в психической деятельности или поведении, мы, следуя конструкту болезни, начинаем предполагать, что за этими внешними признаками кроется какой-либо дефект в самом человеке, который, в свою очередь, вызван определенными для этого дефекта причинами. Поиск этих причин связан как с эмпирическим познанием фактического материала, почерпнутого из эмпирического опыта, так и с теоретическим уровнем познания и основанных на фактах принципов, гипотез, научных теорий. Однако, в психиатрии научные представления (модели, парадигмы, паттерны, исследовательские программы) приобретают метатеоретический характер. Этот уровень научного исследования «пронизывает» как эмпирический, так и теоретический уровни познания, отражая совокупность идеалов, норм, ценностей, целей, установок, выражающих ценностные и целевые установки науки. В качестве основных форм, в которых реализуются и функционируют идеалы, и нормы научного исследования выделяют доказательность и обоснования, объяснения и описания, построения и организации знания. Важной составляющей метатеоретических оснований психиатрической науки является научная картина сущности психического расстройства (субъективного мира пациента). Она, картина субъективного жизненного пространства личности, функционирует как исследовательская программа (рамочная модель), которая обеспечивает постановку задач эмпирического и теоретического поиска, выбор средств их решения.

Рамочные модели – это исследовательские программы, которые демонстрируют фундаментальные и далеко распространяющиеся различия, и соответствуют определенной парадигме – собирательное определение набора установок, ценностей процедур, методов, составляющих общепринятое направление в определенной дисциплине в определенный момент времени, или, иначе говоря, это – определенная традиция научного исследования (T.S. Kuhn, 1978).

В настоящее время в психиатрии можно выделить три рамочные конкурирующие модели (исследовательские программы): биомедицинская (органическая), психосоциальная и биопсихосоциальная. Возникли они как продукт процесса научного познания и существования альтернативных точек зрения по разным аспектам теории и практики психиатрии. Они отражают те или иные акценты и связи медицины (психиатрии), клинической психологии и социальных наук. Интеграцию и междисциплинарные связи этих дисциплин представляет биопсихосоциальная рамочная модель.

Биомедицинская (рамочная) модель является воплощением элементаристской установки, т.е. сведением сложных психических феноменов к материальным процессам в мозге. Эта модель центрирована на принципах единства этиологии и патогенеза (причинно-следственных закономерностях) и выделении самостоятельных нозологических форм заболеваний на основе естественнонаучных знаний, фундаментальных характеристик и определенных критериев.

Понятие психической болезни является порождением развития культуры и общества в связи с необходимостью решать экономические, социальные и нравственные проблемы, которые возникали в связи с наличием душевно страдающих или выпадающих из общественного уклада людей. Придание психическим расстройствам статуса болезни коренным образом изменило положение людей, страдающих от душевных недугов. Оно ознаменовало собой великий перелом в отношении общества к психически больным. Вначале, однако, психические болезни рассматривались как болезни духа или болезни характера. Лишь в XIX в. на фоне успехов соматической медицины возникли биологические модели психических расстройств, ставшие на долгие годы доминирующими моделями в психиатрии.

Первыми биологическими моделями были соматические модели :описывающие механизмы психических расстройств по аналогии с соматической медициной как следствие поражения тех или иных систем организма. Они носили малодифференцированный характер, так как знаний, необходимых для определения роли тех или иных систем органов на тот период было явно недостаточно.

Биологические модели являются довольно популярными и в современной психиатрии, во многом потому, что именно с них начиналось оформление психиатрии как науки в эпоху великого немецкого психиатра Эмиля Крепелина. Он определил в качестве важнейшей научной задачи психиатрии систематизацию психических расстройств по критериям их развития, течения и исхода. Таким образом, он надеялся по аналогии с инфекционной и другими разделами медицины выделить нозологические единицы – болезни, единые по своей этиологии: «Душевная болезнь представляет собой закономерный биологический процесс, разделяющийся на несколько видов, имеющих каждый определенную этиологию, характерные физические и психические признаки, типическое течение, патологоанатомическую основу и тесно связанный с самой сущностью процесса заранее предопределенный исход» (Э. Крепелин, 2004).

В основе сформулированной Э. Крепелином стратегии развития психиатрии лежала гипотеза о единстве гипотетической этиологии и патогенеза, т.е. гипотеза о том, что сходные по протеканию и синдромам болезни имеют общую биологическую этиологию, а значит, являются едиными нозологическими единицами. По его мнению, систематизация общих по проявлению и течению болезненных состояний должна была привести к выявлению нозологии, а когда-нибудь, в результате прогресса биологических наук, – и их общей биологической этиологии.