Владимир Абрамов - Неклассическая психиатрия: дискурс гуманизма и здравомыслия

В качестве теоретической основы психиатрии в этом случае используются естественнонаучные (нейрофизиологические) данные о механизмах психической деятельности и ее нарушениях. Однако реальный естественнонаучный уровень современной психиатрии характеризуется:

неопределенностью мировоззренческого статуса, самоидентичности (наука, искусство, медицинская дисциплина, идеология, философская дисциплина, метафора);

отсутствием научно обоснованной классификации психических расстройств;

отсутствием валидных биологических тестов и нейровизуализационных диагностических маркеров для большинства психических расстройств;

отсутствием эмпирических подтверждений генетической обусловленности психических расстройств;

отсутствием доказательной базы эффективности психотропных средств.

С другой стороны, согласно законам познания, объективно можно изучать только внешне наблюдаемое (чувственно-воспринимаемое). Субъективные переживания непосредственно наблюдать нельзя. Поэтому в сознании врача-психиатра в процессе клинико-психопатологического исследования в принципе не могут сформироваться адекватные представления о содержании подлинных переживаний пациента, его актуальном психическом статусе. Из этого следует, что традиционное описание психического статуса – это результат произвольной, умозрительной, иррациональной интерпретации врачом-психиатром субъективных переживаний пациента. То, что обозначается формальным психопатологическим симптомом, не имеет ни чувственной, ни логически-смысловой связи с субъективными болезненными переживаниями и не отражает их содержания.

В целом, в рамках естественнонаучных представлений единой теоретической базы психиатрии не существует; в настоящее время она соответствует гипотетическому уровню. Более того, в контексте исключительно медицинской методологии изучение современных биопсихосоциальных моделей психических расстройств в принципе невозможно. Такая возможность появляется только при одном условии: при рассмотрении пациента с позиции системного подхода, многоуровневой целостности личности, включая биологическую, психолого-гуманитарную, социально-культурную сферы и их философско-онтологическое осмысление. Вне системного подхода, вне т.н. «суверенитета комплексности человека» не может быть ни науки, ни понимания сущности психической жизни человека, ни качественной клинической практики.

Как уже отмечалось, объект познания в психиатрии, личность пациента, имеет биологическую основу (организм), но по своей сущности является социальным объектом. А если личность имеет социальную природу, если личность – это социально обусловленная структура человека, то и дисфункциональные личностные проявления по своей сущности также имеют социальную обусловленность, а их удельный вес является показателем общественного здоровья.

Таким образом, психиатрия непосредственно связана как с медициной, так и с социальными процессами, со многими, в т.ч. негативными, социальными факторами (в частности, трансформированными болезнью системой отношений, образом жизни, ролевыми функциями), влияющими на жизнедеятельность человека и его психическое здоровье. Это предполагает соответствующую методологию исследования нарушений социально обусловленных функциональных возможностей личности или личностного потенциала пациентов.

В этом же контексте, психиатрическая помощь – это, прежде всего, социально-медицинская помощь, которая должна быть направлена не только на купирование симптомов, но и на субъективно-личностное восстановление больных, предупреждение их стигматизации и социальную интеграцию.

Учитывая вышеозначенный предмет психиатрии (нарушение внутреннего мира человека), познание в психиатрии не может быть исключительно медицинским, естественнонаучным. Медицинская методология не способна охватить сложный спектр психических состояний, состояний психической реальности пациента. Медицинские подходы, методология доказательной медицины, оперирующие медико-биологическими категориями, относящимися к патологии организма, не позволяют осмыслить сферу собственно человеческих проблем жизнедеятельности, особенности психосоциального функционирования человека.

Понимание и интеграция представлений о биологической природе и социальной сущности личности и ее дисфункциональных состояний как нарушения целостности ее внутреннего мира – это исключительная сфера философского, экзистенциально-онтологического осмысления этих представлений.

В этой связи, нельзя не согласиться с мнением Н.И. Пирогова: «Нельзя сформировать мировоззрение человека на базе только естественнонаучных знаний» и К. Ясперса: «Философия связывается с наукой и мыслит в атмосфере всех конкретных наук». Поэтому методологию психиатрии следует рассматривать в контексте единства естественнонаучных представлений и философско-онтологического осмысления проблем пациента с психическим расстройством как проблем человека.

В качестве предпосылки к анализу различных концептуальных подходов к разработке научных представлений о природе психических расстройств и понятии «психическая болезнь» приведем очень содержательное высказывание на эту тему выдающегося немецкого психиатра К. Шнайдера (1999): «Понятие болезни является для нас, именно в психиатрии, строго медицинским». Болезнь как таковая существует только в телесном. И «болезненным» (патологическим) мы называем психически аномальное тогда, когда оно объясняется патологическими органическими процессами. Без подобного обоснования обозначение психической или чисто социальной необычности как «патологической» имеет значение лишь в качестве картины, то есть не представляет никакой познавательной ценности. Для медицины к «болезни» относится, помимо органических изменений, как правило, еще и критерий отсутствия хорошего самочувствия, в том числе угроза жизни. То есть медицина имеет дело в большинстве случаев не только с чистым понятием существования, но и, наряду с этим, с медицинским понятием ценности. Эти критерии, однако, в психиатрии неприменимы: многие душевнобольные не чувствуют себя плохо, некоторые – даже очень хорошо, и сущность большинства болезней, прежде всего – лежащих в основе эндогенных психозов, не связана с угрозой для жизни. Таким образом, в качестве понятия болезни в психиатрии остается только чистое понятие существования. «Патологическими» являются для нас психические расстройства, обусловленные органическими процессами, их функциональными последствиями и локальными остаточными явлениями. Следовательно, мы основываем понятие болезни в психиатрии исключительно на патологических изменениях организма Общая патология не может сейчас дать однозначного ответа на вопрос, когда изменения организма следует называть патологическими, если она вынуждена отказаться от дополнительного учета упомянутой медицинской оценки. Это, однако, не может нам помешать придерживаться только что охарактеризованного понятия болезни как идеи».