Михаил Решетников - Избранные статьи в двух томах. Том I. Современная психотерапия

Характерно, что даже чрезвычайно деликатные попытки «приоткрыть закрытую дверь» наталкиваются на тезис о приоритете конфиденциальности и авторитета специалиста, являющегося самостоятельным лечебным фактором. И это действительно сложный вопрос: что важнее – контроль над содержанием практики, реальное исследование ее эффективности и изучение опыта или конфиденциальность, открывающая неограниченные возможности для паранаучных спекуляций?

Тезис, вынесенный в заголовок, никем не оспаривается. Но есть одна специфика современности – наши теории почти никак не апеллируют к практике. Или апеллируют к практике вообще, без конкретных случаев. То же самое повторяется в большинстве руководств по психотерапии, где описываются техники, кратко иллюстрируемые теми или иными случаями (чаще – выдержками из случаев). Описание конкретных случаев с конкретной техникой и даже теорией также иногда встречается. Но обобщения практики (то есть одной и той же конкретной техники, например, на 50—100 клинических случаях) – это уже нечто почти не существующее. Есть несколько известных нам зарубежных источников, например, работы Л. Люборского и Б. Сингера [7] Luborskry L., Singer В. Comparative studies of psychotherapies: is it true that «everyone has won and all must have prizes»? Archives of General Psychiatry, 1975. #32. P. 995— 1008. , сравнивающих различные методы психотерапии. Но если мы заблуждаемся, то будем благодарны за любые монографические источники, где описывается, например, психотерапия депрессий, навязчивостей или фобий. Исключение составляет, пожалуй, только шизофрения, и то преимущественно опять же за рубежом.

Психиатры критикуют нас большей частью справедливо. Мы с удовольствием и нередко высокохудожественно описываем свою деятельность, но в наших трудах пока не слишком много науки, исследований и измерений, доказательности, повторяемости и проверяемости результатов. Может быть, так и должно быть? Может быть, это все-таки не наука? А если наука, то почему такое положение сохраняется со столь завидной устойчивостью?

Нужны ли нам вообще разработки в области стандартизации психотерапевтических методов и процедур? Если нужны, то почему их нет? Есть ли у нас специалисты по конкретным формам заболеваний? И если они есть – почему нет системы отбора пациентов для направления их по профилю того или иного специалиста? Почему лишь единично представлены работы, где обсуждаются показания и противопоказания к тому или иному методу психотерапии, и главное – не только обсуждаются, а и обосновываются? Много ли вообще в психотерапии результатов, которые могут быть приписаны какой-то конкретной методике, а не всей психотерапии?

Еще несколько вопросов. Существуют ли какие-либо объективные методы оценки профессиональной компетентности практикующих специалистов? Знаем ли мы вообще, в какой мере компетентность и навыки сказываются на результатах? Или нам это не нужно?

К предыдущему разделу есть много возражений (и вполне объективных). Во-первых, мы почти никогда не имеем дела с каким-то «гомогенным» расстройством личности. Это чаще всего «букет». Во-вторых, какими бы «чистыми» аналитиками, бихевиористами или гештальтистами, мультимодалыциками или интегративщиками мы не являлись, в практике каждого, безусловно, присутствует некая комбинация всех терапевтических подходов и методов, помноженная на специфику конкретной стадии терапии и еще больше – на индивидуальную одаренность или, во всяком случае, неповторимую индивидуальность конкретного терапевта. Во фразе о том, что ведущим терапевтическим фактором является личность терапевта (особенно если эта личность квалифицированная), почти все правда. В итоге методов оказывается столько же, сколько специалистов. Может быть, нужен иной подход: изучение не методов, а специалистов как некоего весьма специфического терапевтического инструмента? Почему нет? Но это опять же вопрос. Его можно еще раз расширить: в зависимости от формы патологии и специфики общения с конкретным пациентом терапевт всегда немного «модифицируется». И тогда оказывается, что методов столько, сколько пациентов.

Совершенно четко пока можно сказать только одно: обратная связь между теорией и практикой оставляет желать много лучшего. Но это не значит, что она недостижима.

Что вообще понимается под заключением «успешный случай»? Как правило, снижение или исчезновение симптома и удовлетворенность пациента терапией. Правильно ли это? Попробуем помыслить сугубо медицинскими аналогиями: если при острой боли в животе путем обезболивания мы достигли исчезновения или редукции симптома – пациент перестал стонать, прижимать руки к животу и расслабленно выразил благодарность доктору, – этого достаточно? Можно больше не беспокоиться? Здесь опять же – только вопрос. А зная о конверсионной природе многих из наших симптомов и такие красивые термины, как «компромиссное образование», этот вопрос можно продолжать до бесконечности.

Если бы хотя бы часть тех сил, которые тратятся на обоснование исключительности той или иной психотерапевтической школы, была направлена на исследования, и не только личных ощущений терапевтов об их успешности или недостаточной успешности, вероятно, мы могли бы подойти к этой проблеме более адекватно и качественно изменить ситуацию.

Вне всякого сомнения, есть масса очень хороших психотерапевтов, но психотерапевтическая система, основанная на реально действующих стандартах подготовки специалистов, оценки их профессиональной компетентности и эффективности деятельности, пока только складывается.

Пока они не кажутся радужными. И главная причина – нет заинтересованности сторон. Каких? Официальная медицина, как уже отмечалось, относится к психотерапии как специальности «второго сорта», хотя в методически безупречных исследованиях Граве, Донати и Бернауэра было убедительно обосновано, что включение методов психотерапии (фактически не требующих никаких вложений, кроме подготовки специалистов) в комплекс лечебных процедур снижает расходы на поддержание психического и соматического здоровья населения в 3 раза.

Странно, но эти результаты практически никого не заинтересовали, кроме самих психотерапевтов, так же как и известные аналитические материалы ВОЗ, что более 40 % пациентов, обращающихся к врачам-интернистам, нуждаются не в терапевтической, а в психотерапевтической помощи. Специалистам Министерства здравоохранения не составит труда вычислить, сколько психотерапевтов нам нужно. И в этом плане разработка проекта Отраслевой программы Министерства здравоохранения РФ «Реорганизация сети психиатрической помощи в Российской Федерации» должна вызвать самое пристальное внимание всех заинтересованных сторон, так как она должна стать стратегической программой не только на 2003–2008 годы, но и заложить основы будущего поступательного развития российской психиатрии и психотерапии.