Михаил Решетников - Избранные статьи в двух томах. Том I. Современная психотерапия

Уместно отметить, что в анализируемой провинции Онтарио зарегистрировано около 1500 психиатров, столько же психологов и более 400 социальных работников, действующих в области психотерапии (на 10 млн населения).

Очень важная особенность. В канадской страховой медицине редко применяются «подушные» страховые отчисления. Как правило, правительство заключает договоры на финансирование тех или иных медицинских организаций, институтов или учреждений, и уже сама эта организация осуществляет из выделенного ей федерального бюджета выплаты конкретным врачам (естественно, членам или сотрудникам именно этой организации). То есть, если какая-то организация заключает очень выгодную сделку с правительством, то эта сделка «больно ударит» по тем врачам, которые не принадлежат к этой организации, и тем пациентам, которые не обслуживаются этой организацией. Исключительный контроль министерства здравоохранения над финансированием, с одной стороны, казалось бы, позволяет контролировать ситуацию, а с другой – делает совершенно неясным вопрос эффективности терапии, впрочем, как и распределения и расходования средств. В последние годы действующая система подвергается все большей критике и, вероятно, будет пересматриваться.

С учетом имеющихся данных мы можем только в качестве примерных ориентиров показать средние расходы на всю психоневрологическую помощь в провинции Онтарио: годовой бюджет этого вида медицинской помощи составляет около 3 млрд долл., таким образом, при населении провинции в 10 млн человек среднедушевые расходы составляют 30 долларов на человека. Из упомянутых выше 3 млрд 80 % идет на психиатрию и 20 % – на психотерапию.

К этому следует добавить еще одну специфику: количество выделяемых из федерального бюджета средств напрямую зависит от количества врачей (но не пациентов) в конкретном городе или провинции. В результате возникает очень интересная ситуация, когда в целях сокращения бюджетного бремени правительство уменьшает наборы в медицинские университеты, сокращает количество ставок врачей-психиатров в клиниках, увеличивает срок послевузовской подготовки психиатра с 4 до 5 лет и одновременно ограничивает количество мест в этой 5-летней резидентуре.

Почасовая оплата, как уже отмечалось выше, сильно разнится, однако средний заработок канадского психиатра (с включением оплаты совмещения, преподавания и т. д.) составляет около 160 тыс. канадских долларов в год. При этом психиатры-психоаналитики зарабатывают в среднем примерно вдвое больше. В связи с этим многие психиатры остаются таковыми на государственной службе и действуют в качестве частнопрактикующих психоаналитиков после нее. При этом правительство вынужденно признает такое положение, так как его попытки «сдерживать» ставки оплаты врачей в госсекторе не могут конкурировать с требованиями рынка.

Еще одна очень существенная деталь: по данным изучения мнений пациентов, практически невозможно получить адекватную психотерапевтическую помощь в рамках страховой медицины, и существует огромный разрыв между качеством этой помощи у одного и того же врача, в зависимости от того, в какой ипостаси он выступает: государственной или частной.

Несмотря на неопределенность статуса психотерапии, к страховым случаям относятся следующие ее направления: психоанализ, поведенческая психотерапия, интроспективный метод, гештальт и гипноз.

Хотя врачи общей практики и психиатры обязаны ставить диагноз при каждом обращении пациента, имеется выраженная тенденция в интересах конфиденциальности (и – не будем скрывать – заинтересованности пациента) ставить как можно менее специализированные диагнозы, самыми распространенными среди которых являются депрессия, фобии и соматоформное расстройство, а также ипохондрия.

Действующая в настоящее время в Канаде система финансирования и контроля деятельности психиатрической и психотерапевтической служб не позволяет сколько-нибудь адекватно оценивать ее экономическую эффективность. Сохраняющаяся, хотя и постепенно модифицирующаяся ориентация правительства на фискальные меры и методы контроля скорее искажает, чем проясняет ситуацию. Усиление этих мер, имеющее своих сторонников, способно привести вообще к исчезновению некоторых видов психотерапевтической помощи или их уходу в финансовое «подполье», что, естественно, скажется на здоровье нации. Улавливание рыночных тенденций развития и канализация последних представляется единственно адекватным выходом.

«Двойная бухгалтерия» в области официальной отчетности и реальной диагностики психических заболеваний не может быть искоренена, и следовательно, для нее должны быть найдены приемлемые формы, удовлетворяющие потребности и прогностически верной статистики, и экономически заинтересованного государства, и морально раздвоенного специалиста, и ориентированного на конфиденциальность пациента. Но при этом психотерапия не может развиваться далее без надежного учета и отчетности.

Относительно непродолжительные курсы терапии (7,8 сессий на одного пациента в год) позволяют предполагать, что психотерапия нередко используется в качестве дополнительного или «кодового» названия для совсем иных видов лечения в связи с законодательно определенным количеством оплачиваемых сессий в год (6 – у врача общей практики), или, соответственно, она «маскируется» в отчетности под другие страховые случаи.

Тем не менее большинство специалистов приходят к общему выводу, что в такой специфической сфере деятельности, как психотерапия, специалист должен опираться не на определенные нормативы, финансовые или временные стандарты, а на терапевтические нужды пациента.

Таким образом, с учетом поставленной задачи улавливать тенденции – последние могут быть сформулированы следующим образом.

В экономике психиатрии и психотерапии:

1) рост общего количества и удельного веса психопатологии,

2) повышение стоимости психотерапевтических услуг,

3) незначительное увеличение количества случаев госпитализации,

4) повышение ориентации на амбулаторную психотерапевтическую помощь,

5) пугающий рост расходов на медицину в целом,

6) беспрецедентный рост расходов на оказание психотерапевтической помощи,

7) невозможность обеспечения растущего социального запроса на основе общедоступной (бесплатной государственной) и даже страховой медицины.

В организации психотерапии:

1) расширение спектра психотерапевтических услуг,

2) повышение общего спроса на получение психотерапевтической помощи,

3) увеличение удельного веса частных психотерапевтических учреждений,