Онно Ван дер Харт - Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

При хронической травме детства легко формируются фобии привязанности и утраты привязанности, так как психическая травма наносится другим человеком, значимым взрослым. По этой причине отношения привязанности, без которых ребенок не может выжить, воспринимаются как опасные. Фобия привязанности часто парадоксальным образом сопровождается не менее сильной фобией утраты привязанности. Фобия утраты привязанности проявляется в сильных чувствах и других ментальных действиях, которые побуждают человека во что бы то ни стало искать близости с другим. Обычно эти противоположные фобии принадлежат разным частям личности. Они затягивают друг друга в порочный круг, где субъективное восприятие изменений дистанции в отношениях активирует известный «пограничный» паттерн «Я тебя ненавижу – не покидай меня», ранее описанный как дезориентированная/дезорганизованная привязанность (Д-привязанность, см.: Liotti, 1999a).

Другим следствием процесса генерализации является фобия нормальной жизни. Индивид, страдающий от последствий травмы, избегает многих аспектов обыденной жизни, так как повседневная жизнь всегда предполагает некоторый «нормальный» уровень риска и готовность к переменам. Подводя итог сказанному, мы отмечаем, что межличностная природа хронической травматизации создает условия для формирования самых разных фобий у травмированных индивидов: это и фобии привязанности, и ментальных действий, производных от травматического опыта, получивших статус условного стимула. Результатом многочисленных фобий является избегание более зрелых форм отношений привязанности, например близости.

Теория структурной диссоциации имеет большое значение для диагностики последствий психической травмы и терапии пациентов с хронической травматизацией (см., например: Steele et al., 2001, 2005). Эта теория объясняет разделение, которое происходит внутри личности в результате психотравмирующего переживания, описывает внешние проявления этого разделения. С помощью этой теории также сформулированы основные принципы терапии пациентов, страдающих от последствий психической травмы. Терапевтам необходимо помнить, что при работе с травмированными пациентами им следует, помимо знания психодинамических, поведенческих и межличностных аспектов терапии, еще и владеть навыками оценки уровней психической энергии и психической эффективности пациента, а также уметь работать над их повышением. Терапевт должен понимать, к каким поведенческим и ментальным действиям прибегает его пациент при решении задач адаптации. Решение терапевтом задачи повышения уровня тенденций к действию, принадлежащим разным личностным системам пациента, будет более эффективным, если терапевт в своей работе будет готов выйти за рамки какого-то одной психотерапевтической модели.

Фазово-ориентированный подход лежит в основе современных методов терапии сложного ПТСР, диссоциативных и других травматических расстройств, что на сегодняшний день стало общепринятым. Согласно данному подходу, лечение расстройств, связанных с психической травмой, должно проходить через следующие этапы, или фазы: 1) стабилизация и снижение выраженности симптомов; 2) работа с травматическими воспоминаниями и 3) интеграция и реабилитация личности. Хотя мы говорим о фазах терапии, располагая их в линейной последовательности, следует помнить, что в реальной работе с пациентами эта последовательность не является строго прямолинейной и предполагает периодическое возвращение к предыдущим фазам (Courtois, 1999; Steele et al., 2005).

На каждой фазе задачи разрешения проблем и формирования навыков решаются в более широком контексте отношений (Brown, Scheflin & Hammond, 1998). Если усилия пациента и терапевта приводят к повышению уровня психической эффективности пациента, что позволяет интегрировать ранее непереносимый диссоциированный материал, то это открывает новые возможности для проработки в терапии более глубоких уровней травматического опыта и нарушений функционирования. В относительно простых случаях травматизации ход фазово-ориентированной терапии может соответствовать линейной траектории. Однако чаще всего терапевтическая работа с многоуровневыми и хроническими следствиями травмы требует неоднократного перехода от одной фазы к другой и не может быть линейной.

Пациенты с хронической травмой часто обращаются за помощью во время кризиса, поэтому важно, оказывая помощь в разрешении конкретной кризисной ситуации, по возможности не забывать об обычных диагностических процедурах: тщательной проверке диагноза, психологическом тестировании, подробном сборе анамнеза (включая историю возможной травмы и опыт предшествующего лечения). У этих пациентов может наблюдаться тяжелая коморбидная симптоматика, соответствующая критериям самых разных расстройств, что делает практически невозможным описание такой пестрой клинической картины в рамках одной диагностической категории.

Хотя систематическая диагностика диссоциативных симптомов и расстройств обычно не является обязательной, все же она настоятельно рекомендована в том случае, если у пациента наблюдается множество разнообразных коморбидных симптомов, а также для пациентов с историей травмы и «неудачами в терапии». При этом необходимо помнить о том, что диссоциативная организация личности пациента может и не соответствовать какому-либо из диагнозов диссоциативных расстройств, описанных в DSM-IV. Например, признаки вторичной структурной диссоциации свойственны пациентам и с диагнозом пограничного личностного расстройства, и с соматоформным расстройством, а также для пациентов с диссоциативными расстройствами моторики и чувственного восприятия, как они определены в МКБ-10 (WHO, 1992). Однако для того, чтобы сложилась более или менее четкая картина структурной диссоциации личности пациента, терапевту потребуется время, а также внимательное и тщательное наблюдение пациента.

Для того чтобы сформировать план терапии, учитывающий особенности пациента, необходимо знать его сильные и слабые стороны, такие как особенности функционирования с точки зрения психического уровня (то есть необходимо знать, какой максимальный уровень в иерархии тенденций к действию, а также уровень энергии доступен для пациента). Некоторые пациенты могут прекрасно справляться с повседневной жизнью и сложной работой, демонстрируя временное понижение психического уровня в ситуациях, когда оживают травматические воспоминания или от них требуются навыки совладания, которых у них пока еще нет. Психический уровень других пациентов может быть гораздо ниже как с точки зрения психической эффективности, так и энергии. Проводя всестороннюю оценку психического уровня и его динамики, необходимо по возможности принимать во внимание все важные области повседневной жизни пациента, в том числе работу, отношения с другими людьми, заботу о других, игровую активность, режим сна и питания, потенциально опасные ситуации, уровень ментальных действий, сопровождающих поведенческие действия. Когда в результате диагностической работы становится ясно, что в некоторой определенной ситуации поведение пациента дезадаптивно, перед специалистом встает задача определения замещающего действия более низкого уровня, к которому пациент прибегает в данной ситуации. Эти замещающие действия и становятся потенциальными мишенями терапии.