Онно Ван дер Харт - Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы

Водораздел структурной диссоциация может также проходить и через определенные чувства и убеждения, на первый взгляд, не соотносящиеся напрямую с той или иной системой действий или группой систем действий. Например, переживание печали, вины, отчаяния или стыда может быть приемлемым, хотя и неприятным, для одной части личности и совершенно недопустимым и/или невыносимым – для другой. Как правило, эти чувства связаны с теми системами действий, которые участвуют в регуляции поведения в отношении привязанности и социальных ролей. Как отмечал Гилберт (Gilbert, 2002), человек может стыдиться своих действий, если он боится, что другие отвергнут или станут презирать его за его поступки. Если же какие-то действия индивида нанесли кому-то вред (например, при разводе один из родителей перестает заботиться о ребенке, причиняя тем самым ему страдания), тогда может возникнуть чувство вины. Поэтому, стремясь сохранить отношения привязанности и социальный статус, индивид может избегать этих действий. Так нарушается необходимая взаимосвязь и согласованность между системами действий, ориентированными на достижение целей повседневной жизни, с одной стороны, и системами, направленными на защиту от основных угроз – с другой.

Диапазон форм структурной диссоциации простирается от очень простых до чрезвычайно сложных разделений внутри личности. Степень сложности диссоциации личности пациента имеет значение для терапии. Представление об уровнях сложности помогает построить пространственную метафору диссоциации, описать базисные формы диссоциативной организации личности. Конечно, мы вправе ожидать, что описание организации личности будет все более и более отличаться от первообраза по мере усложнения структурной диссоциации. Кроме того, не следует забывать и о бесконечном разнообразии индивидуальных различий в проявлениях диссоциации.

Первичная структурная диссоциация личности. Базисное и самое простое разделение личности, вызванное травмой, происходит между единственной ВНЛ и единственной АЛ. Мы называем его первичной структурной диссоциацией, где ВНЛ является «владельцем основного пакета акций» личности ( major shareholder – так описывала ее Сильвия Фрейзер, пережившая инцест, – Fraser, 1987), а АЛ весьма ограничена в своих возможностях, функциях и самосознании. Это означает, что АЛ индивида, пережившего травму, остается схематичной, фрагментированной и не вполне автономной в повседневной жизни. Более сложные формы структурной диссоциации с участием большего числа диссоциативных частей представляют собой вариации первичной структурной диссоциации личности.

Вторичная структурная диссоциация личности. В случае чрезвычайно сильного или длительного воздействия травматического события могут происходить дальнейшие разделения внутри АЛ при сохранении единственной ВНЛ. Основой вторичной структурной диссоциации личности, возможно, является срыв интеграции разных видов защиты, которым соответствуют разные психобиологические комбинации групп аффектов, познавательных процессов и двигательных функций. Речь идет о таких состояниях, как оцепенение, бегство, борьба и полное подчинение.

Марте были поставлены диагнозы сложного ПТСР и пограничного личностного расстройства. Ее анамнез содержал историю тяжелого физического насилия и крайнего пренебрежения в детстве. Одна из ее АЛ мгновенно приходила в бешенство при малейших признаках того, что она принимала за пренебрежительное отношение к себе, тогда как другая АЛ при ее активации цепенела от ужаса; третья АЛ была постоянно настороже на случай опасности; четвертая АЛ все время находилась в поисках кого-то, кто смог бы позаботиться о ней; при этом пятая часть (уже ВНЛ) вполне успешно функционировала на работе, однако лишь до тех пор, пока в отношениях с сотрудниками не происходило чего-то, что приобретало для Марты значение угрозы.

Третичная диссоциация личности. Дальнейшее развитие диссоциативного процесса может привести не только к еще большему разделению АЛ, но и к образованию частей внутри ВНЛ. Диссоциативный процесс достигает уровня третичной структурной диссоциации личности в том случае, когда между опытом психотравмирующего переживания и какими-то аспектами повседневной жизни, которые всегда присутствуют в жизни любого человека, устанавливается ассоциативная связь. В силу процесса генерализации стимулы обыденного окружения могут активировать травматические воспоминания. С другой стороны, появление новой ВНЛ может произойти в том случае, если уровень функционирования прежней единственной ВНЛ является настолько низким, что она не справляется даже с обыденными повседневными ситуациями. Иногда, в особенно тяжелых случаях вторичной диссоциации личности, и всегда при третичной диссоциации в системе личности присутствует несколько частей, обладающих особыми характерными чертами (например, у них может быть свое собственное имя, возраст, половая идентичность, предпочтения) и самостоятельностью ( émancipation – так Жане обозначал воспринимаемое внешним наблюдателем и/или самим индивидом внутреннее разделение и взаимную автономию отделившихся частей – Janet, 1907). Этого обычно не происходит при первичной и в большинстве случаев вторичной диссоциации личности.

Уровни структурной диссоциации и психиатрические расстройства (по DSM-IV). Пониманию идеи структурной диссоциации помогает сопоставление разных уровней диссоциации с диагностическими категориями DSM-IV. Мы исходим из того, что все связанные с травмой расстройства могут быть соотнесены с тем или иным уровнем структурной диссоциации, при этом острому стрессовому расстройству и простому ПТСР соответствует начальный уровень диссоциации, а расстройству диссоциированной идентичности (РДИ) – наиболее сложный уровень. При хронической травме обычно наблюдается несколько коморбидных психических расстройств, связанных с травматическим опытом и его влиянием на протекание нейробиологических процессов. Чем глубже диссоциация, тем сложнее расстройства. У многих пациентов структурная диссоциация не сопряжена с усложнением и самостоятельностью диссоциативных частей, как это наблюдается при РДИ. В таблице 1 приведено сопоставление между уровнями структурной диссоциации и расстройствами, вызванными психической травматизацией.

Таблица 1.1.Диагнозы и структурная диссоциация

Считается, что при первичной структурной диссоциации личности до травматизации личность индивида представляет собой относительно интегрированную психическую систему. Иная ситуация складывается в случае детской психической травмы. Единство личности – не исходная данность, но достижение, итог развития индивида в онтогенезе. Наиболее сложные уровни структурной диссоциации у взрослых, переживших хроническую травматизацию в детском возрасте, развиваются вследствие недостатка единства и связанности, характерной для здорового взрослого человека. Детям недостает необходимых навыков совладания со сложными аффектами и переживаниями, им требуется в этом значительная помощь и поддержка. В большинстве случаев хронической травмы человеку никогда не прививали эти навыки и не оказывали эмоциональной поддержки в сложных ситуациях (см.: Gold, 2000).