Робин Хиггинс - Методы анализа клинических случаев. Руководство для начинающих психотерапевтов

4. Чем анализ случая отличается от биографии, автобиографии, романа? от мифа или архетипического повествования, например, об Эдипе, леди Макбет или Иове?

Фундаментальный закон природы – это закон потребностей и их удовлетворения. Каким бы видом терапии мы ни занимались, мы не можем уклониться от основного направления, которое устанавливает этот закон: мы должны определить природу испытываемых пациентом трудностей (его потребность) таким образом, чтобы помочь их разрешению (наша помощь в удовлетворении потребности). Случай – это и есть то, на чем фокусируется такое исследование (по поводу применения в медицине закона потребностей и их удовлетворения см.: Culyer, 1991; Armstrong, 1991; Frater, Costain, 1992).

Случай – это элемент, кирпичик, с помощью которого мы строим свои теоретические модели, будь то модели здоровья или болезни, или концепции оказания социальной, медицинской, юридической помощи. Случай – это основа, толчок для многих эмпирических исследований человека. Наука и искусство начинаются с тщательной оценки отдельного случая. Запись такой оценки и лежит в основе анализа случая.

Таким образом, в самом начале нашего исследования возникают следующие взаимосвязанные вопросы:

1. Что такое случай?

2. В чем нуждается пациент и чего он ожидает от терапевта?

3. Какую помощь может оказать терапевт?

Некоторые аспекты этих вопросов мы рассмотрим прямо сейчас. Их более глубокий смысл станет понятен по мере чтения книги.

Понятие «случай» можно встретить в литературе по медицине и социологии, а также в «сводках» из практики адвокатов; в последнее время важной составной частью подготовки менеджеров стало проведение анализа случаев, имевших место на производстве и в государственных учреждениях.

Говоря в самых общих терминах, случай возникает, когда человек (А) в затруднительном положении обращается к другому человеку (В) за помощью. Мы называем А пациентом или клиентом, а В профессионалом (медсестрой, врачом, терапевтом), имея в виду, что он обладает соответствующей подготовкой, чтобы оказывать помощь пациенту, попавшему в затруднительное положение.

Здесь представляется уместным поговорить о значении слов. В английском языке есть два слова-омонима «case», каждое из которых имеет свой латинский корень. Значение первого – «происшествие или событие», оно происходит от латинского «casus» – формы причастия совершенного вида латинского глагола «cade-re», означающего «падать». Происшествие – это то, что «падает, сваливается на нас». Такое «падение» происходит неожиданно, подобно аварии или удару судьбы. В медицине и юриспруденции – двух областях, имеющих дело главным образом с человеческими страданиями, основной смысл термина «случай» как раз и наполнен указанием на неожиданности и несчастья. Разумеется, выбирая случай для анализа, мы имплицитно склоняемся к описанию чего-то, что мы считаем проблематичным и доставляющим беспокойство, чего-то, что может относиться к встрече с затруднительной ситуацией, что требует разрешения.

Другое слово-омоним «case» – это «что-то, содержащее в себе что-то еще»: a suit-case (чемодан), a book-case (книжная полка, этажерка), a stair-case (лестница). Здесь использован латинский корень «capsa», означающий «вместилище, склад», который происходит от «capire» – многозначного глагола, чьи разнообразные значения являются производными от «взять что-то в руку» (ср. в итальянском «capire» – понимать). В этом смысле анализ случая означает рамки, в которых мы описываем происшествие и которыми пытаемся ограничить свое столкновение с трудностями – будь то трудности пациента или наши собственные. Рассмотрение истории жизни человека в историческом и социальном контексте не только придает ей перспективу и значимость, но и, кроме того, задает форму для постепенного развертывания повествования. В свою очередь в этом повествовании, как мы увидим, могут содержаться тонкие смысловые оттенки, важные для пациентов, терапевтов, а также для процесса исцеления.

Слово «пациент» происходит от латинского глагола «patior», означающего «я обременен» или «я страдаю». Пациент – это тот, кто обременен тяжелыми обстоятельствами, кто страдает в несвойственной для него ситуации. Термин «клиент», в последнее время часто используемый вместо термина «пациент», происходит от индоевропейского корня «klei-» («склоняться, опираться»), в латинском – «clinare» («сгибать, вращать») и «cliens» (повелительная форма «clientem»), означающего «тот, кто сгибается или опирается на кого-то» (см. также Klein, 1966). В латинском языке значение «cliens» расширилось и включило в себя «быть компаньоном», что имеет любопытные соответствия в терапии (см. Lewis, Short, 1879).

Случай, таким образом, предполагает профессиональные отношения двух людей, термин «профессиональный» подчеркивает отличие этих отношений от многочисленных других, в которые мы включены, например, от отношений в семье или с друзьями.

Страдания пациентов возникают при определенном сочетании внутренних и внешних событий. Иногда острая боль возникает у пациента вследствие очевидной внешней причины, иногда – без нее. Иногда людям кажется, что пациент должен страдать, хотя на самом деле этого не происходит. Пожалуй, особенно часто это относится к капризным и непослушным детям, которых приводят к врачу обеспокоенные родители, хотя эти дети чаще всего вполне здоровы.

С другой стороны, может показаться, что пациент переживает гораздо сильнее, чем должен бы был по мнению стороннего наблюдателя. В таком случае пациента можно заподозрить в том, что он стремится привлечь к себе внимание или добиться расположения с помощью истерических симптомов или просто путем симуляции. Врачи и терапевты не чужды тому, чтобы характеризовать пациентов как «плохих» и «хороших» исходя из того, насколько громко они заявляют о своих страданиях, жалобах или еще каким-то образом «раскачивают лодку». Но здесь, как и в других ситуациях, помогающая сторона привносит сюда скорее свое собственное отношение к страданию, чем к страданию тех, кто к ней обращается. В конечном счете степень своего страдания могут оценить только сами пациенты.

После того как пациент поделился своими проблемами с другим человеком, в них оказываются вовлечены уже обе стороны. Страдание подобно инфекции. Разумеется, другая сторона может воспротивиться своему вовлечению в чужие проблемы; медицина и терапия располагают специальными защитными приемами от втягивания врача в болезненные переживания. Такие защиты составляют обязательную часть «спасательных средств». Ясно, что помогающая сторона мало чего добьется, если будет просто принимать требования пациента. Но, как и в случае любых защит, то, что вначале является полезной формой адаптации, позднее может принять патологические формы; в терапии имеется масса примеров, когда сопротивление помогающей стороны требованиям страдающей стороны становится непродуктивным (см. Szasz, 1961; Goffman, 1974, 1984; Higgins, 1963c и Higgins, 1990).