Карлос Немировский - Винникотт и Кохут. Новые перспективы в психоанализе, психотерапии и психиатрии: Интерсубъективность и сложные психические расстройства

В процессе этих дискуссий формировались поколения врачей-психиатров Лануса. Мы понимали: наиважнейшие факты, которые встречаются в процессе лечения пациентов, не могут быть сведены к простой типизации. Только преодолевая стереотипы классификаций, можно претендовать на постижение всех многочисленных факторов, которые участвуют в этиологии болезней. Естественно, этот опыт оказал на меня большое влияние.

В тот период я общался с Блегером, Ривьере, Либерманом, Заком, Пазом и в процессе повседневной деятельности имел удовольствие консультироваться со старшими коллегами, профессионалами, предоставляя на их рассмотрение свою работу и свои сомнения. Это были Лия Рикон, Фиорини, Моухан, Блейхмар, Слуцкий, Букаи, Кутен, Сикулер.

Получив практику в должности врача-психиатра, вместе с Ферралли и Верруно мы начали новый этап работы в Центре алкоголизма в поликлинике, тогда я уже научился видеть «скелет» патологии. Несколькими годами позже, после потери близкой нам коллеги Марты Бреа во время военного переворота 1976–1977 г., началось рассеивание членов нашей службы в Ланусе. Мой учитель Валентин Баренблит стал искать для меня в Барселоне какое-либо медицинское учреждение, в котором я бы смог продолжить работать в близком мне направлении. Однако по причине личного характера (а может быть, я таким образом просто хочу оправдаться в своих собственных глазах) я не смог продолжить свое профессиональное развитие в Барселоне как частный практик и, вернувшись в Аргентину, нашел для себя поле деятельности с нужным мне многообразием в APdeBA.

Мое сближение с этой организацией началось на одной из конференций по алкоголизму, которую проводил Горацио Этчегоен. Мое знакомство с Г. Этчегоеном произошло во время обсуждения моих пациентов, больных алкоголизмом, я лично познакомился с Г. Этчегоеном, который был расположен к обсуждениям и убедителен в своих доводах. Он комбинировал методы психиатрии и психоаналитические концепции. Великодушно, с большим терпением и приятием он вникал в мои вопросы. Не упоминая о гонораре, он пригласил меня на супервизию и нашел для этого время. Его манера поведения, его рассуждения, его благородство и то, с какой точностью он описывал специфику аргентинских патологий в связи с миграциями, – все это наполняло меня благодарностью и восхищением. Начиная с этого знакомства с Г. Этчегоеном, возросло мое доверие к группе «Ateneo» при APA (Ассоциации Психоанализа Аргентины) – организации, из которой впоследствии сформировалась APdeBA, – и я попросил о проведении обучающего анализа. Этчегоен рекомендовал мне Роберто Полито, который и провел мой анализ, что дало мне исключительный опыт.

Семинары и супервизии сделали свое дело. Я стал кандидатом второй ступени института APdeBA. Там, в процессе обучения на протяжении четырех лет со мной произошло то, что я мог бы назвать «крутым поворотом, виражом»: фундаментальное образование в фрейдовском и кляйнианском направлении.

Однажды в процессе обучения в институте психоанализа я предоставил на рассмотрение один случай. Мой преподаватель, блестящий клиницист, поинтересовался, на основании какой схемы я стоил свои действия и умозаключения. Я ответил ему, что не мог бы выделить что-то детерминирующее в этом вопросе. Я просто рассуждал в соответствии с ситуацией, не имея в виду каких-либо определенных схем (в том числе неизвестных) или авторов, на которых опирался в своих действиях. Этот ответ не понравился преподавателю, и он посоветовал перечитать лекции и сказал, что я должен использовать какие-либо схемы, а не «действовать, как какой-то гибрид». Я попытался последовать его совету, но по-прежнему воспринимал открывающуюся мне панораму как весьма сложную и неоднозначную. Вспоминая Ланус, моих учителей, близких мне и тогда, и сейчас – Валентина Баренблита и Хуго Блейхмара, а также авторитетные для меня имена (Рикон, Фиорини, Слуцкий), я понимал, что не в состоянии рефлексировать в соответствии с какой-либо «уместной схемой».

С тех пор я начал искать с осторожностью, но без особой демонстрации такого преподавателя, который принял бы мой комбинированный подход (далекий от эклектизма и постепенно развивающийся в соответствии с опытом и меняющийся со временем). Я искал такой подход, который позволил бы мне понять моих пациентов и уверенно помогать им. В этот период после погружения в изучение Фрейда мы глубоко и интенсивно изучали кляйнианский и посткляйнианский психоанализ. Другие авторы были представлены на редких учебных семинарах.

У меня есть психоаналитические «дедушки» и «родители», с которыми, я надеюсь, у меня есть что-то общее. Это Балинт, Винникотт, Кохут, Ференци, Фейрберн, Махлер среди иностранцев, а среди аргентинцев это Полито, Либерман, Блейгер, Гиойа, Пайнсейра, Лансейе, Валерос – те, кто взял на себя смелость провозгласить новые идеи. Хотя, отвечая нынешнему времени, я все-таки в большей степени похож на своих «братьев», чем на своих «родителей». Под «братьями» я имею в виду моих коллег и друзей, которые сопровождают меня в моей работе, обучении и писательстве. Это прежде всего: Лернер, Спиваков, Альба, Зонис, Агилар, Брихт, Сейгер, Феррали, Могилланский, М. Немировский, Паулуччи, Депетрис, Хесез, Милхберг. И, конечно, я стараюсь быть похожим на тех, чьи труды мы читаем с большим интересом: это Митчелл, Грин, Блейхмар, Столороу, Макдугалл, Киллигмо, Реник, Бойас, Бакал.

Обратиться к авторам, которые мне близки сегодня, помог один случай из практики. Это была взрослая пациентка с пограничной организацией личности, страдающая от различных симптомов, наиболее острыми из которых были тревога, ипохондрии, конверсии, тики и ритуалы. У нее были обмороки, приступы гнева, припадки, во время которых она билась головой о стену, резала себя и кусала. Ее партнером был шизоидный мужчина, достаточно безрассудный. Он угнетал и подавлял ее, и в результате (по ее словам – «чтобы спасти свою шкуру») она выбрала работу, связанную с поездками, на протяжении которых она могла быть одна. Иногда у пациентки бывали периоды затишья, тогда она отдавалась своим различным интересам, погружалась в них и критически относилась к себе. Но в моменты декомпенсации проявлялся весь спектр ее расстройств, запуская цепную реакцию многочисленных симптомов.

Во время первых визитов в мой кабинет она вскакивала с кушетки и бежала в туалет, затем билась головой об стену, демонстративно хлопала дверью, проявляя таким образом гнев ко мне. Она могла также передразнивать меня. Я должен был ввести определенные запреты на время сессий, чтобы она не могла нанести себе вред. Я запретил открывать двери в приватные помещения и брать предметы, которые она могла бы швырнуть в меня. При этом я не мог, опираясь на те или иные теории, обосновать и объяснить ее поведение. После двух лет лечения, проведенного в традиционном ключе (кушетка, над которой я мог склоняться, четыре сессии в неделю на протяжении более десяти месяцев в году), она начала звонить мне домой по ночам, а иногда на рассвете, чтобы услышать мой голос: «Я хочу услышать ваш голос, больше ничего».