Джой Шаверен - Умирающий пациент в психотерапии: Желания. Сновидения. Индивидуация

Использование пациента в сексуальных целях или другие формы злоупотребления полномочиями получили слишком широкое распространение. Подобные действия, осуществляемые в рамках аналитического процесса, стали предметом обсуждения в средствах массовой информации и комитетах по профессиональной этике. Поэтому важно проводить различие между мыслью и деянием. Хотя сильные эмоции и могут проявляться пациентом в процессе психотерапии, использование их аналитиком означало бы злоупотребление служебным положением. Так обстоит дело даже в том случае, когда пациент, по всей видимости, хочет вступить в более близкие отношения с аналитиком. Отсюда необходимость сознательного контроля контрпереноса и тщательного соблюдения рамок аналитического процесса.

В книге нет философских рассуждений о природе желания и связях между смертью и желанием, рассмотренных в работе Доллимора (Dollimor, 1998). В отличие от моей предыдущей книги «Желание и женщина-терапевт» (Desire and the Female Therapist), здесь отсутствует феминистский анализ предмета желания. Строго говоря, указанное в подзаголовке желание относится к тому желанию, которое проявляется в клинической практике. Хотя оно в явном виде и не рассматривается, оно составляет тему, которая прослеживается в обсуждении динамики переноса и контрпереноса и проявляется в сновидениях пациента.

Сновидения играют центральную роль в описательной части анализа и подробно обсуждаются в главах 4, 5 и 6. Интерпретация этих сновидений основывается на понимании, достигнутом в момент их предъявления. Однако при повторном рассмотрении сновидений, сделанном для того, чтобы включить их в книгу, возникло их более глубокое понимание. Последовательность сновидений может поначалу показаться трудно объяснимой. Однако они, подобно картинам, рассматриваемым в ретроспективе, могут выявлять парадоксально хаотическую логику психики. Описание сновидений дается курсивом. Описание ассоциаций, возникших у пациента и аналитика, – обычным шрифтом.

Как уже было сказано, эта книга включает теоретические и описательные главы. Большинство описательных глав охватывает примерно трехмесячный период, расчлененный перерывами в анализе. Читатель может сам решить, как читать книгу. Обычный читатель может пропустить теорию и прочесть лишь описательные главы. Он может начать со второй главы, пропустить первую, четвертую и седьмую главы и закончить семнадцатой главой. Первая глава содержит обзор литературы по проблемам психотерапевтической работы с умирающим пациентом. В четвертой главе обсуждается теория сновидений, а в седьмой – перенос и контрперенос. В заключительной (восемнадцатой) главе приводятся некоторые общие соображения для психотерапевтов, работающих с пациентами, столкнувшимися с неизлечимой болезнью. Кроме того, книга затрагивает ряд практических проблем, связанных с супервизией и гонораром. В заключение хочу выразить надежду, что книга поднимет вопросы для дальнейшего исследования в этой области.

Эта книга преследует двоякую цель: разъяснение психологического подхода к смерти и умиранию и дальнейшее развитие понимания смысла и цели динамики эротического переноса и контрпереноса, начатого в книге «Желание и женщина-терапевт» (Schaverien, 1995). Эти темы исследуются посредством наблюдения за терапевтическими отношениями, в которых главное место занимают вопросы границ вмешательства терапевта, возникающие в психотерапии, когда смерть осознается не как далекая перспектива, а как неизбежная близкая реальность. Хотя книга в основном посвящена психотерапии, омраченной постоянным осознанием смерти, в ней, по существу, речь идет о любви, жизни и жизнестойкости. В этой главе приводится обзор литературы по проблемам психотерапевтической работы с людьми, лицом к лицу столкнувшимися со смертью; при этом особое внимание уделяется проблеме границ этой работы.

Центральное место в аналитической психологии занимает понятие индивидуации. Это процесс психологического развития, который длится всю жизнь. Индивидуация представляет собой «процесс дифференциации… целью которого является развитие отдельной личности» (Jung, 1913, p. 448). Когда все обстоит благополучно, мы редко осознаем благополучие, но если путь индивидуации оказывается заблокированным, задачей глубинной психологии становится освобождение этого потенциала. В рамках аналитического процесса создаются условия, в которых ранее непризнанные или неосознанные элементы психики становятся осознанными. Эти элементы постепенно и незаметно интегрируются в сферу личности, и тогда формируется ощущение самостоятельности, которое позволяет индивиду более полно ощутить, что он играет активную роль в своей жизни. Когда, в разгар этого процесса, у пациента обнаруживается опасная для жизни болезнь, вся аналитическая деятельность меняет русло. Поскольку угроза близкой смерти реально осознается, процесс становится более интенсивным и сопротивление может уменьшиться.

В своей частной практике психотерапевтам, аналитикам и консультантам приходится все чаще встречаться с людьми, зараженными ВИЧ-инфекцией, больными раком и другими опасными для жизни болезнями. В сложившихся психотерапевтических отношениях обнаружение опасной для жизни болезни может оказать сильное воздействие как на аналитика, так и на пациента. Хотя аналитик имеет в своем распоряжении много аналогичных примеров, эта ситуация существенно отличается от работы в таком учреждении, как больница или хоспис, клиентами которого являются неизлечимо больные люди. В отличие от коллег, занимающихся паллиативным лечением, аналитик в своей частной практике не выбирает этого направления работы, скорее работа сама выбирает его.

Работа с умирающим не просто ставит некоторую техническую проблему, а выдвигает подобные проблемы на первый план. Психотерапевту, столкнувшемуся с общечеловеческими чувствами перед лицом смерти, обычные рамки аналитической работы могут показаться весьма сковывающими, и тогда он может поставить под сомнение правомерность традиционного способа работы. При каждой терапевтической встрече психотерапевт немного меняется, но не в такой степени, как пациент, которому грозит близкая смерть. Работа с умирающим пациентом требует от психотерапевта необыкновенной отдачи; она предъявляет очень строгие требования и предусматривает применение гибкого подхода. Психическая болезнь не остается в предписанных границах, и рамки аналитического процесса должны быть изменены для включения в них фактора ухудшения здоровья пациента. Как и все изменения в аналитическом процессе, эти изменения нуждаются в сознательном рассмотрении. Терапевту очень важно учесть значение произошедших изменений, как реальное, так и воспринимаемое, для того чтобы приспособиться к измененному состоянию пациента. Однако в литературе почти не обсуждаются внутренние конфликты, которые такая ситуация вызывает в психотерапевте.