Хайнц Кохут - Анализ самости. Систематический подход к лечению нарциссических нарушений личности

Пациенты, основная психопатология которых лежит в области нарциссических нарушений личности, помимо только что упомянутого специфического психического дискомфорта, по-видимому, подвержены также страху потерять объект или любовь объекта и страху кастрации. Кроме того, можно утверждать – с определенными на то основаниями, – что если главным источником дискомфорта при неврозах переноса является страх кастрации, а за ним (с точки зрения важности и распространенности) следуют страх потерять любовь объекта и страх потерять объект, то при нарциссических нарушениях личности порядок обратный, то есть первым по частоте и важности является страх утраты объекта, последним – страх кастрации.

Хотя такая сравнительная формулировка в целом верна, тем не менее она является неполной и поверхностной. Преобладание (1) чувства стыда, (2) переживаний потери любви объекта и (3) потери объекта при нарциссических нарушениях над (а) чувством вины и (б) страхом кастрации, переживаемых при неврозах переноса, не является всего лишь психологическим диагностическим фактом, которому нельзя дать дальнейшего объяснения – оно является прямым следствием важнейшего обстоятельства, что объекты самости, играющие главную роль в психопатологии нарциссических нарушений, не эквивалентны объектам при неврозах переноса. Объекты при нарциссических нарушениях личности архаичны, нарциссически катектированы и предструктурированы (см. главу 2). Угрожают ли они наказанием, лишением любви или же сталкивают пациента с фактом их временного отсутствия или постоянного исчезновения – результатом всегда является нарциссический дисбаланс или дефект пациента, который связан с ними самыми разными способами, а сохранение им связной самости и самооценки, а также удовлетворительных отношений с идеалами, выступающих в качестве средств для достижения цели, зависит от их присутствия, их подкрепляющего одобрения [7]или иных способов нарциссической подпитки. При неврозах же переноса аналогичные психологические события приводят к страху наказания объектом, который катектирован объектно-инстинктивной энергией (то есть объектом, который воспринимается как отделенный и независимый), к напряжению, порождаемому страхом безответной любви, к перспективе страдать от одиночества и страстно желать отсутствующего объекта и т. п. – наряду с непременно вторичным снижением самооценки.

Каким же образом все эти предшествовавшие рассуждения помогут нам в оценке предъявляемых пациентом жалоб? Другими словами, каким образом мы можем поставить сначала психоаналитический диагноз, чтобы приспособить нашу психоаналитическую стратегию (направление наших интерпретаций) к конкретным требованиям психологического нарушения? Как мы можем узнать, что расстройство пациента относится к области нарциссических нарушений личности, а не к области обычных неврозов переноса?

Излагавшийся выше подход к разграничению психозов и пограничных состояний, с одной стороны, и нарциссических нарушений личности – с другой, применим также и здесь: разграничение должно быть прежде всего основано на метапсихологическом понимании аналитиком основной психопатологии, а не на изучении им внешних проявлений.

Не подлежит сомнению, что наличие выраженных психоневротических торможений и симптомов (фобий, навязчивых идей и действий, истерических проявлений) может указывать на невроз переноса, тогда как расплывчатые жалобы на депрессивное настроение, отсутствие интереса и инициативности в сфере работы, тусклость переживаний в отношениях с другими людьми, обеспокоенность пациента своим физическим и психическим состоянием, разнообразные извращенные наклонности и т. п. будут указывать на область нарциссических нарушений. Однако эти внешние жалобы не являются надежным ориентиром. Иногда через какое-то время за расплывчатыми жалобами на отсутствие инициативы или интереса аналитик может выявить четко выраженные торможения или фобии; или, что бывает даже еще более часто, он обнаружит наличие диффузной нарциссической уязвимости, выраженных дефектов самооценки или ее регуляции или обширные нарушения в системе идеалов пациента, несмотря на то, что первоначально тот жаловался на определенные торможения, на имеющую четкие границы тревогу и прочие нарушения, которые, казалось бы, заставляли отнести данное расстройство к области неврозов переноса.

Следует еще раз подчеркнуть, что внешние проявления при нарциссических нарушениях личности не являются надежным ориентиром при ответе на главный диагностический вопрос: лечить или не лечить данного пациента с помощью психоанализа. Однако, высказав это предостережение, я должен – прежде чем снова сделать акцент на единственно надежном решении диагностической проблемы – перечислить некоторые синдромы, встречающиеся в тех случаях, когда психопатология нарциссической личности выражена наиболее четко и ярко. В таких случаях пациент может предъявлять следующие жалобы и демонстрировать следующие патологические особенности: (1) в сексуальной сфере – извращенные фантазии, отсутствие интереса к сексу; (2) в социальной сфере – торможения в работе, невозможность устанавливать и поддерживать серьезные отношения, правонарушения; (3) в сфере проявляемых в поведении личностных особенностей – отсутствие юмора, отсутствие эмпатии к нуждам и чувствам других людей, отсутствие чувства меры, склонность к неконтролируемым приступам гнева, патологическая ложь; (4) в психосоматической сфере – ипохондрическая озабоченность своим физическим и психическим здоровьем, вегетативные нарушения в различных системах органов.

Хотя эти жалобы и синдромы действительно часто встречаются в случаях нарциссических нарушений личности и хотя опытный психоаналитик, тщательно изучив жалобы пациента, может заподозрить наличие скрывающегося за ними нарциссического нарушения личности, главный диагностический критерий должен основываться не на оценке предъявляемой симптоматики и даже не на оценке анамнеза, а на особенностях спонтанно развивающегося переноса. Поскольку эта монография, по сути, посвящена рассмотрению специфических переносов (или структур, напоминающих перенос), которые мобилизуются в процессе анализа нарциссических нарушений личности, предыдущее утверждение ведет нас прямо в центр настоящего исследования.

Однако здесь следует задать два связанных с этим вопроса. Действительно ли в процессе психоаналитического лечения нарциссических нарушений личности развивается перенос? И если да, то какова природа возникающего переноса?

Определение и исследование переносов при нарциссических нарушениях ставит перед нами ряд фундаментальных теоретических проблем, которые не сводятся к неясностям, возникающим из-за сложности клинических состояний. Если мы постулируем наличие переносов при нарциссических нарушениях, то мы можем выразить эти проблемы в виде следующих вопросов: что понимается под термином «перенос»? И уместно ли использование этого понятия в теоретических формулировках, касающихся нарциссических структур и их мобилизации в процессе психоаналитической терапии, по аналогии с формулировками, касающимися неврозов переноса?