Геннадий Старшенбаум - Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология

Фармакотерапию желательно начинать лишь после установления терапевтического контакта. Нейролептики подавляют эмоциональные центры головного мозга, облегчая больному подавление чувств, в результате ослабляются позитивные симптомы; на негативные симптомы эти препараты не действуют. Быстрое наращивание доз нейролептиков и одномоментная их отмена обычно сопровождаются соматическим дискомфортом, двигательным возбуждением, тревогой. Появляющееся при этом «озарение сознания болезни» может привести к суициду.

Необходимо проявлять гибкость в отношении назначения времени проведения беседы, частоты и продолжительности встреч. Если пациент может выдержать только 10 минут общения, следует назначить ему другое время и непременно выполнить свое обещание, чтобы укрепить доверие пациента. От психотерапевта требуется пунктуально соблюдать свои обещания и договоренности с пациентом, объяснять причину назначения лекарств (например, для уменьшения тревоги, раздражительности, улучшения сна и аппетита), предупреждать о возможности побочных явлений. Не следует создавать иллюзию всемогущества; надо избегать как собственного доминирования, так и манипулирования собой со стороны пациента.

Будьте постоянным и полезным (без желания спасать), уважайте личность пациента и его автономию, сосредоточьтесь на сохранившемся потенциале, проявляйте терпимость к нелепому и непредсказуемому поведению, а также терапевтический оптимизм. Учитывайте глубокую потребность пациента в эмпатии и одновременно отчаянный страх перед эмоциональной близостью, которая может уничтожить его внутренний мир. При этом предложение помощи может восприниматься как насилие или ловушка, вызывающая страх и агрессию.

Помогите пациенту осознать собственные желания в соответствии с его мнениями, убеждениями, мотивацией; почувствовать возможность установления отношений, в которых не отторгается его истинное «Я» и не отвергается он сам; разорвать те фрустрирующие ограничения, которые всегда возникают при его связях с другим человеком.

Конкретное мышление пациента обусловливает установление терапевтического контакта на конкретном языке жестов, мимики, восклицаний и намерений. Раздражение или недовольство пациентом, которое может промелькнуть в голосе или поведении терапевта, выражайте открыто, вербально, без недомолвок и двусмысленности, когда слова расходятся с мимикой. Учитывая неясность и амбивалентность высказываний и поведения пациента, давайте интерпретацию его поведения и слов вслух, в мягкой и ненавязчивой форме. Не избегайте никаких тем, затронутых пациентом, поскольку это может привести к восприятию терапевта как враждебного родителя.

Обращайте внимание на то, какие чувства вызывает у вас пациент, чтобы получить представление о характерном для пациента стиля взаимоотношений. Отличайте чувства, которые являются прямой реакцией на личность пациента, от тех чувств, которые связаны с отвлеченными событиями, например, раздражение по поводу утренней драки пациента в отделении или из-за оскорбительных замечаний, которые пациент делает в отношении персонала.

Основные отличия психодинамической терапии пациентов с шизофренией исходят из ряда их особенностей.

1. Высокий уровень базальной тревоги, часто приближающийся к катастрофическому ужасу, который парализует активность.

2. Они не способны адекватно воспринимать и выносить амбивалентные высказывания и поведение психоаналитика. Двусмысленность, неоднозначность, непрокомментированные двойные коммуникации усиливают страх и тенденцию к расщеплению.

3. Склонные проецировать, пациенты обладают высоким уровнем подозрительности и опасениями за свою безопасность, что обязывает аналитика быть более открытым, чем с невротическими пациентами.

4. Затрачивая много энергии на организацию шизоидных защит, они быстро теряют «энергетический потенциал» в контакте с терапевтом, утомляясь от общения.

5. Они не готовы к близости в отношениях настолько, насколько к этому стремится невротик.

6. Парадоксальным образом они могут быть очень доверчивыми и склонными к слиянию с тем, кто к ним хорошо относится, не удерживая стандартных (невротических) границ коммуникации.

При уходе от чувства вины содержание переживаний остается в сознании, но «Я» не несет ответственности за них, так как воспринимает эти переживания как чуждые. Самообвинения воспринимаются как внушенные или озвучиваются в виде чужих голосов. Другая форма защиты – идентификация с мифической фигурой, которая по определению не может быть виноватой.

С учетом указанных особенностей техника свободных ассоциаций и провокация эмоционального напряжения противопоказана из-за опасности интеллектуальной и аффективной дезорганизации. Не проводится анализ сновидений, поскольку мышление больного и так сходно со сновидным. Не используются прямые интерпретации, так как сознание пациента заполнено потоком представлений из бессознательного. Интерпретация патологических симптомов основывается на знании особенностей архаичной психики и мифологии.

Избегают генетических интерпретаций, связывающих актуальные переживания с детскими травмами, поскольку подобные интерпретации способны усилить чувства страха, ненависти и вины. Эгосинтонность патологических защит и их вторичная выгода затрудняют осознание сопротивления, а попытка вскрыть его или, наоборот, удовлетворять инфантильные потребности пациента в зависимости и агрессии усиливает последние.

Некоторые элементарные для невротика аспекты внутренней и внешней реальности являются далеко не очевидными для пациента с шизофренией. Это касается, например, психотических представлений о том, что мысли и чувства равносильны действию, а фантазия не имеет отграничений от реальности. В работе с такими пациентами терапевт может чаще прибегать к прямым советам, особенно в том случае, когда от них зависит безопасность пациента. Важно подчеркивать, что пациент имеет много схожего с другими людьми в области фантазий, но только он допускает их ближе к сознанию, а другие – подавляют и отрицают их наличие. Когда это касается агрессивных фантазий, такие интерпретации могут снизить тревогу и чувство «инаковости», неадекватности.

Сопротивление терапии нарастает по мере приближения к болезненно воспринимаемому материалу в следующем порядке (В. Д. Вид, 2001).

1. Избирательное приведение аргументов в пользу своей защитной стратегии, произвольно вырванных из социального контекста и свидетельствующих о недостаточном учете всей полноты ситуации.

2. Ссылки на затруднения памяти, внезапную невозможность понять, сосредоточиться, прочувствовать и т. п., на неправдоподобную неориентированность в заведомо известном больному вопросе или невозможность его сформулировать.