Виталий Жмуров - Психиатрия

Существует множество нарушений речи разного типа: в зависимости от их причины, локализации мозгового повреждения, возраста. Многие нарушения речи имеют определённое диагностическое значение в плане выявления топики повреждения мозга, распознавания болезни, личностных качеств. Психопатология речевой деятельности разработана недостаточно. Симптоматика расстройств речи описывается фрагментарно, приемлемой клинико-психопатологической их классификации не существует.

Предлагаемая ниже систематика включает: 1. локально-органические расстройства речи, 2. нарушения развития речи, 3. невротические нарушения речи, 4. расстройства речи при аффективной патологии, 5. психотические нарушения речи, 6. расстройства речи при отдельных болезненных формах. Ряд нарушений речи представлен отдельно.

Имеется в виду органическая патология головного мозга с повреждением т. н. нервных центров речи и связывающих их нервных проводников. Речевая функция латерализована. У правшей функция речи связана преимущественно с левым (доминантным) полушарием, у левшей – с правым (субдоминантным). Известно, однако, что повреждение правого полушария у левшей приводит к менее грубым нарушениям речи и лучшей их компенсации, нежели это бывает у правшей при поражении доминантной гемисферы. Иными словами, доминантность правого полушария не столь абсолютна, как левого полушария у правшей. Кроме того, показано, что повреждение субдоминантного полушария у правшей может повлечь некоторые расстройства речи, такие как преходящее или стойкое нарушение артикуляции, снижение высокоразвитого уровня лингвистических способностей, запинания и задержки при подыскивании слов, задержки зрительного опознавания словесных символов, ухудшение усвоения нового речевого материала, запинки и неточности в речи при обуждении с пациентом его речевого расстройства, трудности в глубоком понимании смысла сюжетных картин и некоторые другие.

1) Афазия (греч. a – приставка отрицания; phasis – высказывание, речь) – утрата навыков продуцирования и понимания устной и письменной речи, вызванная повреждением определённых зон головного мозга доминантного полушария. Синоним: афемия (греч. а – приставка отрицания; phemi – говорю). Предполагается, что до появления афазии функционирование речи не нарушалось, хотя, несомненно, существуют и смешанные формы патологии речи, когда развитию афазии предшествуют иные нарушения речи. Следует помнить, что афазия у полиглотов несколько отличается от афазии моноглотов. Речь у полиглотов может повреждать языковые системы неравномерно, причём в большей мере страдают, как правило, языковые системы, которые индивид освоил позднее или пользовался ими много реже, чем другими. Похоже на то, что редко используемые полиглотом языки были связаны с активностью некоей периферии речевых зон мозга. Необходимо упомянуть, что проявления афазии и других расстройств речи варьируют от системы языка, принятой пациентом. Например, в тональных языках (тайский, китайский и др.) большее значение имеет расстройство просодической стороны речи; афатические расстройства у таких пациентов находятся, видимо, в большей зависимости от повреждения субдоминантного полушария. У пользователей такими сложными системами языка, как русский, при афазии выявляется значительно больше симптомов, чем у носителей более простых языков. Повреждение доминантного полушария у праворуких людей, не умеющих писать, обычно приводит к менее значительным нарушениям речи. Имеются также указания на то, что повреждение доминантной гемисферы у детей, которые ещё не научились писать, не приводит к развитию афазии.

В отечественной нейролингвистике афазия рассматривается как системное расстройство, имеющее иерархическую структуру (Лурия, 1947). Непосредственное повреждение нервной ткани речевой зоны мозга влечёт так называемый первичный дефект речи .В силу неврологического расстройства всей речевой системы мозга возникают вторичные системные нарушения речи . Наконец, к упомянутой патологии речи могут присоединяться другие органические, а также психогенные речевые нарушения , отчего клиническая структура афазии становится достаточно сложной и не привязанной к определённой области мозга. Афазии проявляются фонологическими, грамматическими, лексическими и семантическими нарушениями.

А. Р. Лурия различает три типа первичного дефекта речи. 1. Динамическая афазия – а) нарушение построения смысловой схемы собственных высказываний и/или б) воссоздания её в процессе понимания. 2. Синтаксическая афазия – а) нарушение грамматической организации высказываний, замещение высказываний отдельными номинациями или цепочкой последних – аграмматизм типа «телеграфного стиля» («вот взрыв… и вот… ничего…») и/или б) затруднение понимания сложных грамматических конструкций. 3. Эфферентная моторная афазия (лат. efferentis – выносящий, направленный от центра, центробежный) – нарушение моторной организации речи, утрата памяти на программу двигательных речевых действий: неспособность воспроизвести целостную «кинетическую мелодию» слова и синтагмы (греч. syntagma – нечто соединённое), малый объём или отсутствие активного словаря, произнесение слова или слога отдельно, как бы вместо высказывания; изменение интонационно-просодических характеристик речи. Понимание речи при этом страдает в меньшей степени, хотя и затруднено. Указанные нарушения связаны с синтагматической организацией высказывания, обеспечивающей программирование речевых актов на трех уровнях: смысловом, синтаксическом и моторном. Поэтому целостная речевая структура распадается на изолированные элементы и принудительные повторения этих элементов, вызванные патологической инертностью в речевой сфере.

При поражении задней речевой зоны нарушаются операции парадигматического выбора речевых единиц, производимые на основе одновременного синтеза двигательных, акустических и пространственных элементов речи (греч. paradeigma – пример, образец; в данном случае обозначается любой класс лингвистических единиц, противопоставленных друг другу и в то же время объединённых некими общими признаками). Расстройство выглядит по-разному при повреждении теменной коры, затылочной коры и коры височной доли мозга.

При поражении нижних отделов теменной доли возникает афферентная моторная афазия (лат. afferentis – приносящий, направленный к центру, центростремительный), вызываемая первичным дефектом кинестетической организации движения или утратой памяти на чувственные образы единиц языка. Она характеризуется утратой активного словаря (забыванием того, как двигательные образы слов и других единиц языка представляются в сознании) при сохранении понимания речи, обилием замен звуков речи (парафазией) и поиском артикуляций, нередко осложнённых трудностями управления произвольными движениями губ и языка.