Виталий Жмуров - Психиатрия

Поражение височных отделов доминантного полушария ведёт к дефектам выбора звуков и слов на основе их акустических признаков – сенсорная или акустико-гностическая афазия (лат. sensus – чувство, греч. akustikos – слуховой, gnosis – знание, познание). При этом страдает фонематический слух – различение фонем. Больные не понимают обращённой к ним речи, часто повторяют слова, не понимая их значения; подменяют одни слова другими, сходными по звучанию. Наблюдается распад собственной речи – в тяжёлых случаях она представляет собой нерасчленённый звуковой поток. Грамматическая сторона речи нарушена в меньшей степени, нежели словарь, где искажаются низкочастотные слова с конкретным их значением.

При повреждении теменно-затылочной области наблюдается семантическая афазия , связанная с дефектами пространственного синтеза значений. У пациентов возникают трудности понимания так называемых логико-грамматических конструкций типа «бочка за ящиком». Кроме того, они не могут вспомнить адекватных названий объектов, заменяя номинации описанием функционального назначения предметов, – амнестическая или оптическая афазия, вызванная первичным расстройством зрительных представлений.

В настоящее время различают следующие клинические варианты афазии (см. впереди: Системная амнезия).

2) Нарушения речи при абиотрофических процессах(греч. a – частица отрицания, bios – жизнь, trophe – питание), то есть процессах преждевременного угасания жизнеспособности клеток и тканей организма при ряде врождённых, генетически детерминированных заболеваний (болезнь Пика, болезнь Альцгеймера, хорея Гентингтона, болезнь Паркинсона, болезнь Вильсона, старческое слабоумие; в ряду этих заболеваний упоминают и шизофрению). Кроме афазии при атрофических и иных органических процессах могут возникать другие нарушения речи.

1. Палилалия (Brissaud, 1899; Souques, 1908; Pick, 1921) – стереотипное повторение пациентом два раза и более фразы, слова, части слова, чаще расположенных в конце только что произнесённого им вслух фрагмента речи (греч. palin – вновь, снова, опять; lalia – речь). Палилалии во внутренней речи, по-видимому, не наблюдается. Громкость голоса при повторении обычно не превышает таковую при произнесении его оригинала или прототипа, по мере повторения она может уменьшаться, становиться шёпотной и даже беззвучной – афоническая палилалия . Темп повторения, напротив, может возрастать, так что слова к окончанию повторения частично «проглатываются». Так, на вопрос о том, какое сегодня число месяца, пациент отвечает: «Не знаю. Численника нет». Затем, не останавливаясь, выражение «численника нет» он повторяет шесть раз подряд с теми же интонациями и с той же громкостью голоса. При этом не видно, чтобы он пытался себя остановить, как если бы он не осознавал факт расстройства. Он правильно перечисляет дни недели, но затем в том же темпе, с прежними интонациями и таким же по громкости голосом он продолжает перечисление ещё два раза. Он не может объяснить, почему или зачем повторяет уже сказанное, о чём он думает в это время и что именно останавливает его от продолжения повторения. Палилалия, как считается, обычно не сопровождается феноменом палиграфии (см. далее), но может комбинироваться с явно выраженной палинпраксией – многократным повторением поначалу произвольного действия. Так, пациент с постэнцефалитическим паркинсонизмом и окулогирными кризами (насильственным закатыванием глаз) склонен чрезмерно долго повторять такие действия, как забивание гвоздя, причёсывание волос или чистка зубов (Критчли, 1974). Палилалия в отношении одной или нескольких фраз обозначается также терминами симптом граммофонной пластинки (Майер-Гросс, 1931), симптом курантов , стереотипия речевая , в отечественной литературе – чаще стоячие обороты речи . Как правило, палилалия не касается оборотов автоматизированной речи, произносимых машинально, она возникает в отношении других форм речи, причём самых разных, как интеллектуальных, так и эмоциональных (восклицания, оклики, брань). Число повторений иногда достигает 20 и более. По мере прогрессирования расстройства характер повторений может изменяться: подменяются слова, слоги и фонемы, что-то из них упускается, какие-то фрагменты речи добавляются, плохо проговариваются. В итоге повторения искажаются до такой степени, что их содержание делается бессмысленным, а сами повторения всё больше напоминают вербигерацию.

Особенно характерна палилалия для пациентов с болезнью Пика. Кроме того, она наблюдается при стриарной патологии, постэнцефалитическом паркинсонизме, псевдобульбарном синдроме. Встречаются речевые припадки эпилепсии в виде эпизодов палилалии. Палилалия наблюдается также в структуре истинных вербальных галлюцинаций; при психических галлюцинациях, вербальных псевдогаллюцинациях и вербальных галлюцинациях с внутренней проекцией её, по-видимому, не бывает. Иногда повторы слов возникают у лиц, говорящих в состоянии сильного волнения, а также при потере нити рассуждения, но собственно палилалией это не является.

От палилалии следует отличать палилогию – ораторский приём в виде повторения фрагментов речи с целью подчеркнуть их особую значимость. Палилогия может быть вербальной привычкой, при которой говорящий ad nauseam (до тошноты) повторяет избитые фразы вроде: «А вы знаете… послушайте… это точно… понимаете… я должен сказать» и т. п. Подобные словесные пустышки постепенно переходят в явные вербальные тики. Палилогия нередко используется и в практике «семантического терроризма» – использовании языка не для информирования о чём-либо, а для воздействия на эмоции человека с целью изменить состояние его сознания. Это, например, «разрушенная» конструкция фраз с монотонным повторением не связанных между собой утверждений и заклинаний (Кара-Мурза, 2008).

2. Персеверация (лат. persevere – продолжаться, упорно держаться) – застревание однажды начатой деятельности, касающейся речи, мыслей, представлений, чувств, реакций, движений и действий (Neisser, 1894). Различают речевые, моторные, эмоциональные и сенсорные персеверации, но чаще выявляются и потому имеются в виду персеверации речевой активности. Типичным проявлением персеверации в устной речи служит застревание реакций, включая речевые, когда пациенты в ответ на новые вопросы точно таким же или несколько видоизменённым образом повторяют ответ на вопрос, прозвучавший первым. Например: «Как вас зовут? – Сергей Павлович. – Сколько вам лет? – Сергей Павлович. – Где вы живёте? – Сергей Павлович» и т. д. Число таких повторений достигает 3–4 и более, прежде чем пациент получает возможность переключиться на другое содержание сознания. Повторы касаются обычно высказываний из 1–3 слов в ответ на простые вопросы. Персеверация встречается также в письменной речи под диктовку, при этом пациенты вместо очередной фразы полностью или частично повторяют уже написанную ими предыдущую. Персеверация наблюдается при органической патологии мозга, атрофических процессах, афазиях, слабоумии, однако она может иметь место в состоянии аффекта, при оглушении сознания, у пациентов с кататонией (в последнем случае чаще возникают двигательные персеверации или палинергии ). Аналогичное персеверации явление, когда в сознание пациента «въелось» какое-либо слово, может быть выражено «в терминах преобладающих интересов, эмоциональных комплексов и т. д.» или возникает «в состоянии усталости» (К. Ясперс). Сенсорные персеверации проявляются повторениями образов восприятия в ответ на новые сенсорные стимулы (ср. с нарушениями типа эхомнезии, палинопсии), эмоциональные персеверации – повторениями аффективных реакций в ответ на появление новых объектов отношений (в состоянии патологического аффекта появление посторонних воздействий влечёт, по-видимому, те же эмоции, как и психотравмирующий фактор, в результате чего аффективные реакции суммируются). Нечто подобное свойственно эмоциональной вязкости (см. Нарушения эмоций).