Роберт Лихи - Преодоление сопротивления в когнитивной терапии

Терапевт:Так. На прошлой неделе вы не сделали ни одного домашнего задания. Давайте поговорим об этом. В верхней части страницы напишите «Невыполненное домашнее задание». Давайте проанализируем издержки и выгоды такого решения. Каковы издержки и выгоды невыполнения домашнего задания?

Пациент:Издержки в том, что я не могу изменить свои негативные мысли и, вероятно, мне не станет лучше. Выгоды? Я не трачу свое время на то, что может не получиться. Я могу заняться другими вещами (подводит итог, что издержки перевешивают выгоды со счетом восемьдесят против двадцати процентов).

Терапевт:Хорошо. Попробуйте закончить предложение: «Думая о том, чтобы записать свои мысли и оспорить их, я медлю, потому что думаю…»

Пациент:Что это бесполезно. Это не поможет.

Терапевт:Хорошо. Конечно же, никто не хочет тратить время на бесполезные вещи. Но давайте посмотрим на эти мысли. На сколько процентов от нуля до ста, по вашему мнению, не поможет выполнение домашнего задания?

Пациент:Если я его не сделаю? На сто процентов!

Терапевт:Хорошо. Итак, вы считаете, что, если запишете свои мысли и попытаетесь их оспорить, в ваших чувствах не произойдет никаких изменений?

Пациент:Я знаю, это звучит глупо. Но дома я чувствую именно это.

Терапевт:Давайте посмотрим на доказательства. Чувствовали ли вы себя лучше когда-нибудь в прошлом, во время моих сессий или дома, записывая и оспаривая свои мысли?

Пациент:На самом деле, как правило, я чувствую себя немного лучше (переоценив затем свое утверждение о том, что самопомощь не помогает, на десять процентов).

Определенные автоматические мысли можно рассматривать как основу сопротивления выполнению домашних заданий. К ним относятся предсказания будущего («Это не поможет»), размышления по принципу «все или ничего» («Мне нисколечко не лучше»), обесценивание позитива («Это не такое большое изменение, как мне нужно»), навешивание ярлыков («Таким занимаются только неудачники»), эмоциональное обоснование («Мне просто не хочется этого делать») или сверхобобщение («Мне не стало лучше, когда я оспорил одну свою мысль, так что этого не произойдет и с другими мыслями»). Терапевт может оспаривать и проверять эти мысли, изучая издержки и выгоды каждого убеждения, рассматривая доказательства за и против, проводя «эксперименты» во время и вне сессий и спрашивая пациента, какой совет он дал бы другу. Примеры невыполнения домашнего задания и рациональных ответов на эти негативные мысли приведены в табл. 3.1.

Мы также можем оценить невыполнение заданий либо с точки зрения сопротивления схемы, либо с позиции расстройства личности пациента. В качестве примера рассмотрим следующее домашнее задание: «Запишите свои негативные мысли в левом столбце, а рациональные ответы – в правом». Каковы могут быть причины его невыполнения?

Таблица 3.1.Рациональные ответы на причины не делать домашнее задание

1. Особенный человек. Нарциссический пациент верит, что он уникальный и выдающийся, так что домашнее задание должно «соответствовать» его незаурядному эго. Зачастую в случае нарциссических, когнитивных и поведенческих интервенций – или при чтении популярных книг по когнитивной терапии – может показаться, что «это задание тривиально» и «мои проблемы гораздо сложнее и требуют более узкого и продвинутого подхода». Терапевт может посоветовать пациенту найти особый способ анализа своих мыслей, научившись подбирать рациональные ответы к своим особым мыслям и проблемам.

2. Эмоциональная регуляция. Пациенты, чья схема отражает проблемы эмоциональной регуляции, могут считать домашнее задание не соответствующим их эмоциональным потребностям, являющимся для них первостепенными. Таким образом, рациональный или ориентированный на решение проблем подход может не годиться для решения проблем сильных эмоций. Терапевт может сказать, что эмоции пациента настолько важны, что их легче всего понять, если пациент обуздает их и выразит наиболее эффективным образом. Это станет одной из целей домашних заданий.

3. Покинутость. Озабоченному проблемами покинутости и зависимости пациенту домашнее задание может показаться неподходящим, поскольку проблема рассматривается как полное отсутствие какого-то человека в жизни пациента или опасность его потери: «Каким образом запись моих мыслей поможет мне найти партнера?» Или же пациент может сказать: «Каким образом оспаривание моих убеждений удержит ее в наших отношениях?» Терапевт может указать на то, что больший контроль над настроением и поведением поможет пациенту построить лучшие отношения и успешнее жить в период их отсутствия.

4. Жесткие стандарты. Пациент с обсессивно-компульсивным расстройством может стесняться выполнять задания по самопомощи, так как считает, что их стоит выполнять либо идеально, либо никак. Такие пациенты иногда звонят между сессиями, чтобы «уточнить», как следует выполнять домашнее задание. Кроме того, не приносящее идеального решения домашнее задание они считают бесполезным. Терапевт может указать им на то, что совершенство – цель пациента, но научение и практика – процесс. Пациента можно вдохновить научиться на своем несовершенном домашнем задании тому, что для прогресса не обязательно делать все идеально, что поможет ему модифицировать потребность быть совершенным во всем.

Общим для сопротивления в терапии является отсутствие непрерывности лечения пациента. Конечно, существуют мешающие лечению практические моменты, например планирование и финансовые затраты, но многие пациенты демонстрируют двойственное отношение к лечению, просто опаздывая или не приходя на прием. В некоторых случаях пациент может попытаться продемонстрировать свою независимость или на самом деле желание наказать терапевта агрессивным отказом от присутствия на лечении. Особенно ярко это проявляется у пациентов, согласившихся с правилом оплаты прогулянных сессий, но все равно отказывающихся платить за пропуски.

С самого начала работы с пациентом терапевту следует озвучить свое ожидание непрерывности лечения, указав на необходимость еженедельных (в некоторых случаях дважды в неделю) встреч с пациентом. Если пациент выказывает нежелание проходить непрерывный курс лечения, терапевту следует выяснить причины этого, например: стоимость сессии, неудобство или амбивалентность. В некоторых случаях проблемы стоимости можно рассмотреть с помощью подхода, ориентированного на решение проблем. Например, пациент может ожидать, что обязательство непрерывности сессий означает обещание приходить на еженедельные сессии в течение многих лет, тогда как курс предусматривает всего десять сессий. Или же пациент может упустить из виду такие ресурсы, как страховка или личные сбережения, которые могут облегчить финансовое бремя терапии. Во многих случаях пациенту может потребоваться направление к более дешевому терапевту. Многие стыдятся раскрывать свои истинные финансовые возможности, опасаясь, что в таком случае будут меньше волновать терапевта. Многие считают, что менее дорогой терапевт хуже лечит. Такие вопросы можно решить сразу же: «Какие чувства возникают у вас при разговоре о финансовых возможностях?» или «Какие чувства возникают у вас по поводу посещения менее дорогого терапевта?»