Роберт Лихи - Преодоление сопротивления в когнитивной терапии

Однако в тех случаях, когда непостоянное посещение пациентом сессий не связано с этими вопросами, проблему следует сразу же изучить: «Я заметил, что вы отменили несколько сессий. Мысль о еженедельной сессии вызывает у вас какие-то сложности?» Пациент может указать на практические проблемы – деньги, расписание или требования на работе и в семье, – и тогда терапевт вместе с пациентом могут изучить возможные решения этих вопросов. В отсутствие практических проблем терапевт может напрямую спросить: «Не возникают ли у вас из-за лечения смешанные чувства?» На это могут последовать различные ответы: «Я думаю, ваша терапия не работает», «Я думаю, что говорить о своих проблемах эгоистично», «Я не хотел бы слишком от вас зависеть», «Мой муж считает, что мне не следует к вам ходить». Одна пациентка, боявшаяся своей растущей зависимости от терапевта, одновременно страшилась его отказа от нее. Ее стратегия состояла в опозданиях (чтобы он «дожидался меня»), а в некоторых случаях пропусках целых сессий. Она сказала, что хочет, чтобы терапевт ощущал такую же потребность в ней, как и она в нем.

Некоторые пациенты отыгрывают свою патологию путем оскорбления терапевта. Оскорбление включает в себя физическое или сексуальное запугивание терапевта, угрозы судебными процессами, оскорбительные фразы, запугивание криками или воплями на сессиях, постоянные телефонные звонки с требованиями и угрозы неоплаты. Терапевту следует попытаться пресечь любое враждебное или унижающее его поведение при первом же его проявлении. Терапевты, боящиеся обидеть или потерять пациентов, могут быть нерешительными в установлении правил их поведения. А самоотверженные, даже с мазохистскими наклонностями терапевты считают, что собственные потребности и права не так важны, как требования пациента. Другой крайностью являются терапевты, отвечающие репрессиями или наказаниями на враждебность пациента. Эти терапевты, зачастую сами имеющие нарциссические проблемы, реагируют сарказмом, унижением и даже запугиванием.

Терапевты не привязаны к позорному столбу. Мы предназначаемся не для оскорблений. Позволяя пациентам вести себя по отношению к нам оскорбительно, мы принижаем себя и усиливаем патологическое, деструктивное поведение пациента.

Линехан [21] Линехан М. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности. – М.: Вильямс, 2020. – Примеч. пер. (1993) дала замечательные рекомендации по установлению границ отыгрывания пациентов, включая ограничения на телефонные звонки, угрозы самоубийства и отсутствие непрерывности посещаемости. В дополнение к ее превосходным рекомендациям я хотел бы добавить следующее. Во-первых, терапевты – люди, имеющие право работать в не оскорбляющих их условиях. Мы имеем право не подвергаться сексуальным, физическим и психологическим домогательствам. Во-вторых, пациенты имеют право на профессиональное лечение при условии выполнения ими определенных обязательств . Они включают в себя оплату услуг, запрет на злоупотребление телефонными звонками терапевту и употребление по отношению к нему (или обслуживающему персоналу) ненормативной лексики, а также запрет на домогательства в отношении терапевта на его рабочем месте. Например, пациентам, позволяющим себе унизительные, оскорбительные комментарии об этнической принадлежности, семье или религиозных убеждениях терапевта, следует сообщить об их неприемлемости. Можно изучить мотивацию для таких уничижительных комментариев, но такое поведение нельзя терпеть. Пациентам, обзывающим терапевта «сукой» или «шлюхой», следует сказать, что дальнейшее использование такой лексики приведет к прекращению сессии или всего лечения. Пациентов, начинающих физически запугивать терапевта, следует предупредить: «Думаю, что не смогу работать с людьми, выражающими свой гнев подобным образом. Я не в состоянии продолжать заниматься с вами, если вы не начнете выражать свой гнев более адекватным и контролируемым образом».

Пациент начал злоупотреблять звонками терапевту, часто оставляя сообщения на его автоответчике. Изначально терапевт говорил пациенту, что, хотя понимает важность его чувств, автоответчик следует использовать только при очень серьезных состояниях и неотложных вопросах. Пациент продолжал испытывать терпение терапевта, приходя на час раньше сессии, а затем задерживаясь в приемной еще на час. В связи с нарастанием интенсивности и регулярности такого поведения, а также отсутствием реакции пациента на установленные ограничения терапевт решил выдать ему список правил пациента: «Не допускаются телефонные звонки в перерыве между сессиями без крайней необходимости. Запрещается задерживаться в приемной дольше пятнадцати минут после сессии. Не допускаются обидные или оскорбительные выражения в адрес терапевта. Несоблюдение данных правил может привести к досрочному прекращению лечения».

Предъявление пациенту таких правил является деликатной, нелегкой задачей. Первый вопрос, на который следует ответить терапевту: «Не отыгрываю ли я свой гнев? Не пытаюсь ли я наказать пациента?» В приведенном выше примере терапевт признался себе в своем гневе, но понял, что подобные рекомендации необходимы, чтобы пациент был проинформирован о модели общепринятого поведения на приеме. Они помогут и пациенту, и терапевту. Ассертивность или установление правил терапевтом должны соответствовать поведению пациента. Многие пациенты начинают злиться, ставя под сомнение квалификацию, отзывчивость и методику терапевта. Однако оскорбительное и деструктивное поведение пациента требует соответствующей настойчивой реакции терапевта, включающей подробное описание запрещенного и принятого поведения, признание расстроенного состояния пациента и важности его чувств для терапии, а также прямое заявление о наличии собственных прав. Мне удобно говорить пациентам что-то вроде этого: «Я понимаю, что у вас есть потребность и право говорить о своих чувствах, но хочу сказать вам, что и у меня есть право на то, чтобы ко мне относились с уважением». Иногда пациенты заявляют: «Вы мой терапевт! Я плачу вам, чтобы вы это выслушивали!» Мой ответ таков: «Вы платите мне за мои профессиональные услуги, а не за свои оскорбления. Чтобы лечение было успешным, есть кое-что, что я хочу от вас. Я постараюсь дать вам наилучшее лечение, но вам стоит подумать о том, как сделать так, чтобы я захотел провести с вами такое лечение». Я часто спрашиваю пациентов: «Если бы вы были мной и у вас был пациент, который бы говорил или делал такие вещи, как бы вы поступили?» Следующий вопрос, который следует задать пациенту: «Кажется, у нас дилемма. Вы обращаетесь ко мне за помощью, а я хочу вам помочь. Но как такое ваше поведение поможет вам получить желаемое? Каким образом я захочу помочь вам, если вы меня оскорбляете? Соотносится ли такое поведение с вашими долгосрочными интересами?»