Роберт Лихи - Преодоление сопротивления в когнитивной терапии

С точки зрения объектных отношений недостаток эмпатии является почти неизбежным явлением во время терапии, приводя пациента к убеждению в том, что терапевт не может ему помочь [28] Кохут Х. Анализ самости. – М.: Когито-Центр, 2017. К. Хайнц. Восстановление самости. – М.: Когито-Центр, 2017. – Примеч. пер. . Первоначальная идеализация терапии пациентом может вылиться в дихотомию другой крайности, то есть ценящего валидацию и эмпатию пациента может деморализовать их отсутствие. Кохут (1971, 1977) предположил, что на определенные расстройства личности, например на пограничное и нарциссическое расстройства, особенно влияет потребность в «отзеркаливании», то есть стремление к почти совершенной способности терапевта к эмпатии.

Линехан [29] Линехан М. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности. – М.: Вильямс, 2020. – Примеч. пер. (1993) предложила диалектическую модель валидации и изменения, утверждая, что пациент и терапевт сталкиваются с парадоксально явным конфликтом, согласно которому терапия требует изменений, но у пациента существует потребность в валидации «здесь и сейчас». Согласно Линехан, таким пациентам говорили противоречивые вещи – например, что они неспособны, но от них ожидают великих успехов. В отстаиваемом мной в этой книге подходе я попытался использовать «истину» диалектического подхода, чтобы помочь пациенту понять дилемму пациента и терапевта. Она подразумевает необходимость изменений, но также и необходимость валидации восприятия и чувств пациента. С этой точки зрения терапия вызывает способность уравновешивать внутреннее напряжение изменения и валидации.

Гринберг и Пайвио (1997) разработали экспериментальный подход, включающий в себя техники гештальт-терапии, клиент-центрирован-ную терапию и их собственную комбинацию когнитивной терапии. Они называют эту терапевтическую модель «эмоционально-фокусирован-ной терапией». Согласно Гринбергу и Пайвио, некоторые аффективные и тревожные расстройства могут возникать или поддерживаться нарушениями обработки эмоционального содержания (см. также: Foa & Kozak, 1991; Pennebaker, 1995; Kennedy-Moore & Watson, 1999; Wegner, 1989). Эти проблемы эмоциональной обработки включают в себя сверхконтроль (путем вытеснения или торможения аффекта) и недостаточный контроль (путем чрезмерного выражения эмоций или ощущения захлестывания ими). Гринберг и Пайвио утверждают, что активация связанного с негативными мыслями эмоционального содержания или эмоциональных схем может иметь важное значение для модификации глубинных мыслей и эмоций. Их подход подчеркивает выявление аффекта посредством экспериментальных техник, таких как стриминг, визуализация и реструктурирование как эмоциональных, так и когнитивных схем. Они подчеркивают важность эмпатии и валидации со стороны терапевта, поскольку это облегчает признание пациентом своих реальных эмоциональных потребностей.

Похожим образом Сафран и его коллеги (1998) подчеркивали важность терапевтического альянса, неотъемлемой частью которого являются эмпатия, сотрудничество и исцеление психотравм в терапевтических отношениях. Согласно когнитивной модели межличностной коммуникации Сафрана, прогресс пациента в терапии не сводится к рациональному оспариванию мыслей. Он также требует от терапевта и пациента работы по осознанию и восстановлению важных «разрывов» их терапевтического альянса. В центре внимания терапии находятся валидация, эмпатия и сотрудничество с пациентом для поддержания рабочих отношений. Я признаю важность такого терапевтического альянса для сосредоточения терапевта и пациента на удовлетворении эмоциональных потребностей пациента и его потребности в валидации. Эти аспекты терапевтического альянса имеют отношение к нескольким аспектам сопротивления – в частности, к валидации, эмоциональной дисрегуляции, ролям жертвы, сопротивлению схемы – и к вопросам контрпереноса, обсуждаемым в главах 11 и 12.

Однако чрезмерное внимание к валидации за счет исключения изменения может завести в терапевтический тупик. Например, некоторые пациенты могут рассматривать функцию терапии в целом как эмоциональную разрядку и валидацию. Исходя из этого терапевтическая сессия должна состоять из изложения пациентом своих жалоб и эмоций и обратной реакции терапевта в виде подтверждения того, насколько ужасна жизнь пациента. Целью терапии становится простое желание «быть понятым». Как я указываю далее в этой главе, такая модель эмоциональной разрядки и валидации может привести к поддержанию «сценария жертвы» на терапии: пациент снова и снова сосредотачивается на том, насколько трудна его жизнь, а терапевт становится слушателем и сторонником такого взгляда. В результате пациент ощущает себя понятым, но беспомощным для изменений.

Зацикленные на валидации пациенты часто убеждены в том, что несогласие с ними терапевта не только лишает валидации, но и является признаком предательства и враждебности. Рассмотрим следующие примеры.

Пациентка, госпитализированная до начала лечения по причине психотической депрессии и получавшая электросудорожную терапию, пришла на когнитивную терапию, где ей помогли справиться с большей частью ежедневной тревоги по поводу потери памяти. Однако, продолжая работать с терапевтом по связанным с ее работой проблемам, она утверждала, что тот не в состоянии понять ее переживаний, поскольку никогда не испытывал психотическую депрессию. Она злилась на него и просила направить ее к «терапевту, который в прошлом поборол собственный психоз». Зацикленность пациентки на валидации была настолько сильна, что, по ее мнению, понять и помочь ей мог только терапевт со схожей патологией.

Пациентка с пограничным расстройством личности, считавшая ситуацию на работе безнадежной, разозлилась, когда терапевт предложил некоторые возможные изменения ее трудовой жизни, например стать более ассертивной со своим руководителем и приобрести новые навыки и умения. Терапевт вызвал следующие автоматические мысли пациентки относительно ее гнева при предложении изменения: «Вы меня не понимаете. Я действительно в ловушке. Если вы этого не понимаете (и не соглашаетесь с этим), то не можете мне помочь. А если вы не можете мне помочь, то никто не сможет мне помочь. Если вы мне не помогаете, то я вас ненавижу, потому что вы собираетесь причинить мне боль».

Требующие и не получающие валидации пациенты могут прибегать к различным стратегиям для получения ее от терапевта. Они включают в себя руминацию, нарастание интенсивности жалоб, обесценивание терапевта, эмоциональное дистанцирование, расщепление переноса и невыполнение домашнего задания.