Роберт Лихи - Преодоление сопротивления в когнитивной терапии

Вот некоторые из наиболее распространенных стратегий лишения себя валидации:

➧ нежелание говорить о потребностях;

➧ рассматривание потребностей как слабости;

➧ использование когнитивно-поведенческой терапии в качестве защиты от потребностей;

➧ извинение за потребности;

➧ неспособность обрабатывать информацию о потребностях;

➧ диссоциация;

➧ попытки снизить ожидания;

➧ соматизация.

Давайте кратко рассмотрим каждую из этих стратегий.

Пациентка может просто отказаться говорить о своих потребностях во время сессии. Она может замолчать, перейти к разговору о пустяках, обсудить кабинет или внешность терапевта или сменить тему при затрагивании ее потребностей. Терапевту следует быть внимательным к этим паттернам избегания и говорить о них напрямую: «Похоже, мы не говорим о ваших важных потребностях. Кажется, вы меняете тему, как только мы начинаем говорить о ваших отношениях с мужем. Что вы думаете о своих потребностях в этих отношениях? Что заставляет вас задуматься, когда мы говорим о ваших потребностях?» Некоторые пациенты отвечают, что разговоры о потребностях заставляют их испытывать грусть и тревогу, потому что они считают, что их потребности необоснованны или никогда не будут удовлетворены.

Некоторые люди научились «справляться» со своими неудовлетворенными потребностями путем использования стратегии обороны или наступления. Они рассматривают личные потребности как слабость, уязвимость или неполноценность. Пациент, которому в детстве угрожала оружием мать, рассматривал прохождение терапии как признак своей неудачливости. Он стал мастером карате и считал себя физически неуязвимым (см.: Leahy, 1992, 1996a). Пациент считал эмоциональные потребности недостойными мужчины, его правило гласило: «Я никогда не должен быть уязвимым или слабым». Изучение этой схемы привело к осознанию пациентом того, что наличие собственных потребностей было связано в его мыслях с риском быть убитым. Он выбрал стратегию «антифобии», подвергая себя физической опасности, чтобы доказать себе свою неуязвимость.

К сожалению, когнитивная терапия часто поддается поверхностному, легкомысленному и ограниченному подходу к жизни. Некоторых пациентов, желающих избежать признания своей уязвимости и потребностей, привлекает ориентированный на практику подход когнитивной терапии. Кое-кто из них цитирует рациональные ответы вслух, как будто формальный подход к жизни сделает ее лучше. Пациент может весело заявить: «Я знаю, что навешиваю на себя ярлыки, называя себя “неудачником”». Несоответствие радостного распознавания правильного ответа наряду с обзыванием себя неудачником показывает, что пациент не хочет противостоять более серьезному, мешающему ему значению слова «неудачник». Некоторые пациенты выполняют домашнее задание как ритуал, во время которого они обретают «правильный» ответ: «Я не неудачник. У меня есть несколько аргументов “за”: у меня есть друзья и люди меня любят», что очень напоминает комедийного персонажа Стюарта Смолли из телешоу «Субботним вечером в прямом эфире». Отношение таких пациентов к своим потребностям поверхностно и легкомысленно, они редко разрешают себе плакать на сессиях и продолжают отношения, в которых их потребности остаются неудовлетворенными.

Терапевт может помочь таким пациентам, указав на то, что когнитивная терапия часто кажется несерьезной и поверхностной и пациенту следует осознавать риск тривиализации своих потребностей. Когда я спрашиваю пациента, каким образом его потребности обесценивались или высмеивались в более раннем возрасте, пациент может с удивлением (и тревогой) ответить: «Вы не должны говорить о детстве. Это фрейдистский подход!» Пациенту можно сказать, что когнитивная терапия значительно раздвинула свои границы, признав важность детского опыта. В действительности же вопрос, на который следует ответить, звучит так: «Что вас так расстраивает в теме, о которой мы будем говорить?»

Некоторые пациенты извиняются за наличие у себя потребностей, считая их чрезмерными, неуместными и, что наиболее важно, отвратительными или жалкими в глазах других. Пациент может сказать: «Вы, наверное, думаете, что я неудачник, раз у меня депрессия» или «Я знаю, что это звучит так, словно я жалуюсь». Такие комментарии отражают ситуацию, когда другие постоянно лишают пациента валидации, веля ему «взрослеть» или «перестать так делать». Одна женщина колебалась между требованиями ободрения – например, посредством частых телефонных звонков между сессиями – и отрицанием своих потребностей в ходе сессии. Она часто перебивала свой рассказ словами «:Это нормально?», ставя под сомнение обоснованность своих потребностей. Она очень боялась говорить о своем гневе на меня, ожидая, что я не захочу ее больше лечить. Конечно же, проблемой в ее случае было доверие , что соответствовало противоречивым требованиям в семье в ее детстве. Мать указывала ей на чрезмерность и необоснованность ее потребностей, в то же время заявляя, что является единственным человеком, на которого она могла положиться.

Некоторые пациенты с трудом вспоминают только что сказанное, если речь шла об их потребностях. Например, одна очень умная пациентка не могла вспомнить, что только что сказал терапевт о ее потребности в любви и уважении. Терапевту пришлось повторить эти слова несколько раз, чтобы донести свою точку зрения. Некоторым склонным к самоуничижению и лишению себя валидации пациентам разговор о потребностях напоминает попытку заговорить на незнакомом языке. Эта неспособность является рудиментарной формой защитного механизма диссоциации, к рассмотрению которой я сейчас перейду.

Диссоциация принимает различные формы, начиная от легкой неосведомленности о непосредственных раздражителях и заканчивая явным синдромом множественной личности. Несмотря на то что расщепление личности редко встречается в клинической практике, в терапии и вне ее распространены различные диссоциативные расстройства. Так, одна пациентка, казалось, «отключалась» во время сессий, ее внимание улетучивалось, она не реагировала на мои слова. Когда я сказал ей об этом, она ответила, что ей часто говорили нечто подобное. Мы решили понаблюдать, когда это происходит, и обнаружили, что такое случается при обсуждении ее потребностей в любви, понимании и сексе в браке. В ходе этих обсуждений мы рассмотрели издержки и выгоды отключения от таких дискуссий, это привело ее к наблюдению, что в детстве ее потребности редко удовлетворялись. Ей говорили, что она эгоистка и плакса. Пациентка предполагала, что «меня накажут за мои потребности». Я попросил ее понаблюдать во время терапии за тем, наказывают ли ее – или поддерживают, и выяснить, как она может отстоять их перед мужем отличным от опробованного на матери способом. Когда мы сильнее сосредоточились на диссоциации во время сессии и на отстаивании и признании потребностей за ее пределами, ее диссоциативные реакции уменьшились.