Роберт Лихи - Преодоление сопротивления в когнитивной терапии

Как я указывал выше, поведенческая модель полезна для решения некоторых проблем нонкомплаентности, которая является результатом возможности, качества, уместности подкрепления и способности создавать подкрепления. При нонкомплаентности поведенческий подход имеет дело с простейшим аспектом «мотивации», но этого недостаточно с интрапсихическими качествами сопротивления, являющимися целью моей книги. Поведенческий терапевт может утверждать, что пациенту следует воспринимать возможности подкрепления, тем самым, по-видимому, подчеркивая значимость когнитивных процессов. Однако это довольно ограниченный взгляд на когнитивные функции, что я надеюсь прояснить позже. Поведенческие интервенции часто используются для проверки или оспаривания дисфункциональных мыслей и предположений (см.: Wells, 1997). Однако для адекватной проверки мысли или гипотезы пациенту может потребоваться помощь в формулировке предсказаний таким образом, чтобы их можно было сделать опровергаемыми. Как я покажу позже, процессы когнитивной согласованности и неприятия риска при сопротивлении часто включают в себя механизмы обесценивания, так что отсутствие наступления события рассматривается не в качестве доказательства опровержения, а как не относящееся к делу или как свидетельство того, что требуется все большая бдительность. В последующих главах будут рассмотрены вероятные недостатки простой поведенческой модели в понимании сопротивления.

Интегративная социально-когнитивная модель на самом деле представляет собой совокупность отдельных моделей сопротивления. Оно выражается в разных аспектах, каждый из которых является относительно автономным стилем мышления. Каждый из этих самостоятельных аспектов следует понять и рассмотреть на терапии в соответствии с правилами и логикой. Выявленные и рассматриваемые мной в этой книге аспекты сопротивления включают в себя валидацию, самосогласованность, сопротивление схемы, моральное сопротивление, роли жертвы, неприятие риска и самоограничение. Каждый имеет свою «психологику». Некоторые люди могут использовать более одного аспекта сопротивления – например, пациент может выражать свое сопротивление требованиями валидации, сопротивлением схемы и ролями жертвы. Однако терапевт и пациент могут разделить эти аспекты и действовать против каждого из них в отдельности.

Каждый аспект сопротивления отражает потенциально здоровый или адаптивный способ функционирования. Таким образом, будучи терапевтами, нам не хотелось бы говорить пациенту, что получение валидации или поддержание самосогласованности (или надежности) тривиальны. Мы также не хотим заявлять, что цель терапии состоит в устранении всех моральных соображений, или что никто не является жертвой по-настоящему. Используя не пейоративный язык Бека и Фримена при описании процессов схем, аспект может быть просто «сверхразвитой» копинг-стратегией. В целом отстаиваемый на протяжении всей этой книги подход заключается в нахождении имеющейся в конкретном аспекте «истины», а также в изучении того, как можно модифицировать во время терапии завышенную оценку и ригидность.

Сопротивление является центральной темой психодинамической психотерапии. Возможно, «сопротивление» заняло центральное место в психодинамических моделях из-за психоаналитического акцента на бессознательной мотивации, функциях защитных механизмов эго и важности невроза переноса. Одно из разделяемых психоаналитическими моделями допущений заключается в том, что большая часть сопротивления может казаться бессознательной стратегией, не дающей угрожающей информации захлестнуть пациента. В зависимости от используемого психоаналитического подхода функция терапевта состоит в интерпретации сопротивления, поощрении регрессии в процессе лечения, помощи пациенту в отказе от защитных функций и воссоздании более здорового или более адаптивного эго.

Когнитивный и поведенческий подходы к сопротивлению сформулированы не так четко. Возможно, из-за их акцента на «здесь и сейчас», на использовании легко применимых интервенций и очевидном отказе от важности бессознательного и сопутствующих ему защитных механизмов они, как правило, избегали дискуссий о сопротивлении. Даже когда сопротивление, отказ от сотрудничества или неуступчивость обсуждались, концептуализация редко отклонялась от более традиционного плана и мышления когнитивно-поведенческой терапии.

В следующей главе я перейду к более традиционным когнитивно-поведенческим подходам к «процедурному сопротивлению», то есть к неуступчивости пациента при типичном использовании методики. В последующих главах я развиваю более дифференцированную социально-когнитивную модель сопротивления, включающую в себя многие идеи традиционной когнитивной терапии, но показывающую и новые направления.

Когнитивная терапия включает в себя набор методических рекомендаций или ожиданий относительно поведения пациента. Каждая методическая рекомендация при несоблюдении представляет собой возможность явного отхода от задачи сотрудничества в психотерапии. Бек с коллегами (1979) и Лихи (1996a) в общих чертах обрисовали перечень этих «ожиданий», или рекомендаций, когнитивной терапии. Рекомендации, касающиеся непосредственно пациента, включают в себя следующее: пациент составляет повестку дня, пациент и терапевт сотрудничают, повестка дня или текущая тема определяют «главное», цель состоит в модификации мыслей, чувств и поведения, основное внимание уделяется принципу «здесь и сейчас», акцент делается на решении проблем, пациент и терапевт отвергают идею «готовности к изменениям» и пациент выполняет домашние задания по самопомощи вне сессии. В дополнение к этим рекомендациям, в большей степени относящимся к когнитивно-поведенческой, чем к традиционной психодинамической терапии, существуют общие ожидания относительно пациентов на психотерапии. Они включают в себя обязательство пациента пройти курс сессий, его ответственность по их оплате, важность контроля саморазрушающего поведения, необходимость честности, ответственность пациента воздерживаться от оскорбительного или соблазняющего поведения по отношению к терапевту.

Когнитивная терапия представляет собой «требование» рационального, активного решения проблем «здесь и сейчас». Вместо рассматривания терапии как возможности для пациента регрессировать к более примитивным способам функционирования или участвовать в «свободной ассоциации» когнитивный терапевт предъявляет пациенту вынуждающие к ответственности социальные требования. Терапевт не занимает осуждающую позицию, а скорее выдает методические рекомендации. Их целью является повышение успешности, продуктивности, развитие независимости и компетентности пациента в решении собственных проблем. Терапевт надеется, что принятое на сессиях совместное решение проблем распространится на жизнь пациента вне терапии и что терапевт послужит образцом для подражания в рациональном, успешном решении проблем.