Роберт Лихи - Преодоление сопротивления в когнитивной терапии

Эллис подчеркивает, что многие иррациональные убеждения, например «я – ничтожество», не имеют смысла. Он указывает, что такие понятия, как «никчемность», не поддаются эмпирической проверке, а следовательно, бессмысленны. В дополнение к обычному когнитивному оспариванию в рационально-эмотивной терапии (РЭТ) Эллис рекомендует поощрять сопротивляющихся пациентов переубеждать других, использовать остановку мысли и распевать бросающие вызов иррациональному мышлению рациональные песенки. Кроме того, Эллис признает ценность поведенческих и эмпирических техник в борьбе с сопротивлением.

Хотя некоторые из техник РЭТ (например, оценка издержек и выгод убеждения) включены в представленную мною здесь модель, подход Эллиса к сопротивлению не уделяет особого внимания ничему, что уже не является частью типичного подхода РЭТ. Несмотря на то что Эллис подчеркивает «энергичность» и «напористость» в борьбе с сопротивлением, многие терапевты могут обнаружить, что конфронтация приводит лишь к большему сопротивлению со стороны пациентов. Как я попытаюсь показать позже, конфронтационные подходы действительно могут подтвердить многие из основных мыслей сопротивляющихся пациентов, особенно тех, кто сопротивляется из-за своей потребности в валидации или из-за моральных и этических убеждений.

Подобно модели сопротивления Эллиса, модель Бернса [11] Бернс Д. Хорошее самочувствие. Новая терапия настроений. – М.: Персей; Вече; АСТ, 1995. Бернс Д. Терапия настроения. Клинически доказанный способ победить депрессию. – М.: Альпина Паблишер, 2019. – Примеч. пер. (1989) рассматривает роль когнитивных ошибок, определяющих участие пациента в терапии. Бернс сосредотачивается на невыполнении заданий по самопомощи, однако его подход более универсален. В своей книге «Терапия настроения» Бернс называет двадцать пять «причин невыполнения домашних заданий». Среди примеров перфекционизм, потребность в одобрении, приверженность убеждению, что все проблемы имеют медицинский характер, «чувствительность к принуждению» (реактивность), навешивание ярлыков, право требования и эмоциональное обоснование. Каждое из этих убеждений может быть оспорено с помощью методов когнитивной терапии, включая изучение выгод и издержек, оценку доказательств, рассмотрение альтернатив и организацию экспериментов для проверки этих убеждений.

Многие из автоматических мыслей депрессивных пациентов являются примерами сопротивления переменам. К ним относятся предсказания будущего («Ничего не выйдет»), размышления по принципу «все или ничего» («У меня ничего толком не получается»), обесценивание позитива («Даже если стало лучше, это ничего не значит») или навешивание ярлыков («Я неудачник, нечего и стараться»). Многие из этих традиционных подходов когнитивной терапии включены в следующую главу и в каждую главу о сопротивлении.

Бек и его коллеги (1990) расширили модель схемы депрессии и тревоги Бека (см.: Beck, 1967; Beck et al.,1979 [12] Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. – СПб.: Питер, 2003. – Примеч. пер. ) для создания схемы-модели расстройств личности. Согласно этой модели, люди с хроническими или рецидивирующими проблемами, часто существующими наряду с расстройствами личности, еще в раннем детстве создали себе дезадаптивные схемы. Они направляют внимание на схему и увеличивают воспроизведение в памяти согласующейся с ней информации. Схемы депрессии сосредоточены на потерях, депривации и неудачах, в то время как схемы тревоги – на угрозах, таких как опасность для аспектов ценностной ориентации личности (см.: Beck, Emery & Greenberg, 1985). Личностные схемы являются общими темами межличностного общения и функционирования личности, соответствуя уязвимостям, которые могут быть активированы текущими жизненными событиями. Например, зависимая женщина со схемой беспомощности и покинутости может достаточно хорошо жить в отношениях. Однако стоит им распасться, как она впадает в депрессию из-за озабоченности своей беспомощностью и покинутостью. Но, даже состоя в отношениях, она может быть восприимчивой к проблеме покинутости, поскольку независимое существование кажется ей невозможным из-за наличия схемы беспомощности.

Модель Бека и коллег (1990) подчеркивает две основные копинг-стратегии этих личностных схем: избегание и компенсацию. Избегание – это склонность не начинать или бежать от активирующих схему ситуаций. Например, зависимый человек может избегать требующих независимого существования ситуаций: взятия на себя новых задач, переезда в новый город или смены работы. Компенсация – это тенденция преодолевать угрозу разоблачения схемы путем «сверхадаптивного» поведения. К примеру, зависимый человек может быть неассертивным, очень приятным и почтительным просто для поддержания отношений.

Сопротивление изменениям для этих людей будет включать в себя как избегание, так и компенсацию. Они могут рассматривать терапию как угрозу схеме. Изменения могут означать отказ от копинг-стратегий избегания и компенсации и существование прямой угрозы, которая может нанести непоправимый вред (см.: Beck et al.,1990 [13] Бек А., Фримен А. Когнитивная психотерапия расстройств личности. – СПб.: Питер, 2019. – Примеч. пер. ; Guidano & Liotti, 1983). Избегание может принимать форму плохой посещаемости, диссоциативных реакций, тривиализации повестки дня и преждевременного прекращения терапии. Компенсация у зависимого человека может выражаться в чрезмерной привязанности к терапевту, его идеализации, эротизации и попытках доставить ему сильное удовольствие.

В соответствии с моделью расстройств личности Бека – Фримена мы ожидаем на терапии активации схем, которые приведут к индивидуальным различиям в сопротивлении. Например, нарциссический пациент со схемой особенности и уникальности может сопротивляться роли пациента, считая ее унизительной. Его компенсация за «понижение» статуса может состоять в дистанцировании и обесценивании терапевта. Считающий терапевтические отношения докучливыми шизоидный пациент может рассматривать терапию как угрожающую его личности и границам. Его адаптация состоит в ограничении выражения эмоций или тем обсуждения на сессиях. В главе 6 я более подробно рассмотрю важность схем в понимании и лечении сопротивления.

Каждая из перечисленных моделей сопротивления обеспечивает основу для предлагаемой мной в этой книге модели. Психоаналитические модели подчеркивают важность механизмов самозащиты, многие из которых могут лежать за пределами сознательного понимания пациента. Интегративная социально-когнитивная модель сопротивления признает, что оно часто является результатом эмоциональной дисрегуляции (или сверхрегуляции), переживаний раннего (и более позднего) детства и бессознательных процессов. Защитные механизмы эго – проекция, вытеснение, отрицание, изоляция и интеллектуализация – рассматриваются как важные для поддержания сопротивления тактики. Более того, эта модель подчеркивает как перенос, так и контрперенос в проявлении и модификации сопротивления. Однако предлагаемая мной модель не является производной психоаналитической модели психосексуального детерминизма и не подчеркивает недирективную, нейтральную позицию терапевта, я также не разделяю гидравлическую модель поведения [14] Идея гидравлической модели поведения принадлежит Лоренцу, видоизменившему и усовершенствовавшему механическую модель для описания поведения Макдугалла. – Примеч. пер. .