Андрей Ермошин - Геометрия переживаний. Конструктивный рисунок человека в психотерапевтической практике

Отсутствует – 0

1. 1,5 года

2. 1,5–5 лет

3. 5-10 лет

Последнее употребление ПАВ:

Не определялось – 99

Отсутствует – 0

1. В течение последних суток

2. 2–3 дня

3. 3–6 дней

4. 7-21 день

ANAMNESIS VITAE (указывается в каком возрасте произошло событие или начался период жизни):

Не определялся – 99

1. Детские дошкольные учреждения

2. Рождение братьев, сестер

3. Поступление в школу

4. Смена класса

5. Смена места жительства

6. Смерть родственников, перенесенная в детском возрасте

7. Скандалы в семье

8. Развод родителей

9. Случаи с угрозой жизни, достоинству

10. Травма в личных отношениях

11. Поступление в ВУЗ

12. Поступление на работу

13. Брак

14. Рождение детей

15. Смена места работы

16. Смена должности

17. Получена информация о серьезном заболевании

18. Смерть родственников

19. Выход на пенсию

STATUS PRAESENS Конституционально-генетическое сложение (по внешним данным):

Не определялось – 99

Без особенностей – 0

1. Атлетоидное:

a. Крепкий костяк

b. Сохранные, толстые волосы

c. Выраженные надбровные дуги

d. Крепкий, выступающий подбородок

2. Пикническое:

a. Округлые формы тела

b. Лысина у мужчин, мягкие волосы у женщин

c. Округлые брови

d. Пышные щеки, закругленный кончик носа

3. Лептосомное (сухое):

a. Сухощавая фигура

b. Залысины в углах лба

c. Глубоко посаженные глаза

d. Вытянутый нос, уменьшенный подбородок

4. Астеническое

a. Вытянутые пропорции тела

b. Продолговатое, узкое лицо

5. Гиперстеническое

a. Приземистая фигура

Психический статус:

Не определялся – 99

1. Интегральные характеристики:

a. Общий тонус:

i. Высокий

ii. Средний

iii. Низкий

b. Фон настроения:

i. Высокий

ii. Средний

iii. Низкий

c. Сон:

i. Глубокий

ii. Поверхностный

iii. Бессонница

d. Аппетит:

i. Повышенный

ii. Хороший

iii. Плохой

e. Стул:

i. Нормальный

ii. Диарея

2. Невротизм:

a. Общая напряженность:

i. Низкая

ii. Умеренная

iii. Высокая

b. Фиксированность на психотравме

i. Низкая

ii. Умеренная

iii. Высокая

c. Другое

3. Психотизм:

a. Гипомимичность

b. Монотонность

c. Эмоциональная холодность

d. Застывания

e. Прислушивания

f. Бредовые высказывания

g. Галлюцинирование

h. Другое

4. Расстройства настроения

a. Депрессивность:

i. Моторная заторможенность

ii. Идеаторная заторможенность

iii. Чувство тоски

b. Маниакальность

i. Моторная оживленность

ii. Идеаторная оживленность

iii. Чувство возбуждения

5. Признаки акцентуации личности:

a. Демонстративность

b. Агрессивность

c. Замкнутость

d. Застенчивость

e. Экспансивность

f. Другое

6. Признаки орг. пор. ЦНС:

a. «Рваная» мимика

b. Сбои в речи

c. Вязкость

d. Раздражительность

e. Истощаемость

f. Нарушения памяти

g. Другое

7. Признаки церебральной ишемии:

a. «Неясная голова», головные боли

b. «Симптом лепешки»

Неврологический статус:

Анамнестические сведения:

1. Повреждения мозга

a. Наличие асфиксии во внутриутробном периоде и в родах

b. Черепно-мозговые травмы

c. Нейроинфекции

d. Тепловые удары

e. Химическое повреждение

f. Другое

2. Симптоматика

a. Головные боли

b. Тики

c. Заикание

d. Энурез

e. Эпиприпадки

Жалобы:

1. Повышенная утомляемость, особенно к вечеру

2. Головные боли:

a. Не беспокоят

b. 1 и более раз в неделю

c. 1 раз в месяц

d. 1 раз в 0,5 года

e. Реже

3. Раздражительность

4. Гиперестезии:

a. Непереносимость яркого света

b. Непереносимость громких звуков

c. Непереносимость шершавой одежды

5. Чувствительность к переменам погоды (атмосферное давление)

6. Чувствительность к «духоте»

7. «Укачивание» в транспорте

8. Затруднения в переходе от бодрствования ко сну, от сна к бодрствованию

9. Тики

Настоящее состояние:

1. Землистый цвет лица, бледность

2. «Рваная мимика»

3. Расширенные зрачки

4. Сбивчивая речь

5. Плохой почерк

6. Гиперкинезы

7. В позе Ромберга

a. Устойчив

b. Неустойчив

8. Носо-пальцевая проба

a. Точное попадание

b. Промахивание

9. Асимметрия лица

a. Отсутствует

b. Присутствует

10. Язык

a. По центру

b. С отклонением в сторону

11. Рефлексы

a. Норма

b. Оживлены

Вертебральный статус:

Анамнестические сведения:

1. Аномалии развития позвоночника

2. Травмы

3. Сколиоз

4. Инфекционные повреждения позвоночника

5. Дегенеративно-дистрофические изменения

Настоящее состояние (данные мануального обследования ):

Патологические изменения:

1. Шейный отдел позвоночника

2. Шейно-грудной переход

3. Средне-грудной отдел

4. Нижне-грудной

5. Поясничный

Соматический статус:

Анамнестические сведения:

1. Травмы

2. Перенесенные заболевания:

Настоящее состояние:

1. Сердечно-сосудистая система:

a. АД mm Hg

b. ЧСС в минуту

2. Респираторная система:

a. Дыхание везикулярное

b. Хрипы

3. ЖКТ

a. Живот б/б при пальпации

b. Живот болезненный при пальпации

i. Печень у края реберной дуги

ii. Печень выступает за край реберной дуги

4. Опорно-двигательный аппарат

a. Признаки артрита, артроза

b. Другое

5. Мочеполовая система

a. Болезненные ощущения в области почек (симптом Пастернацкого)

b. Болезненные ощущения в области мочевого пузыря

c. Болезненное мочеиспускание

d. Другое

6. Эндокринная система

a. Расстройства не выявляются

b. Есть расстройства

i. Щитовидная железа

ii. Надпочечники

iii. Другое

Шкалы субъективной оценки состояния (от 0 до 100)

Ощущения

1. Неясность головы:

a. Не выражена

b. Слабо выражена

c. Умеренно выражена

d. Резко выражена

2. Увеличение ощущаемого объема головы:

a. Не выражено

b. Слабо выражено

c. Умеренно выражено

d. Резко выражено

3. Тяжесть головы:

a. Не выражена

b. Слабо выражена

c. Умеренно выражена

d. Резко выражена