Екатерина Калмыкова - Опыты исследования личной истории

Оплата психоанализа – достаточно деликатная проблема per se, причем в условиях нашей страны она еще больше запутывается вследствие постоянной инфляции, отсутствия общепринятых нормативных значений гонорара за час работы, необходимости платить наличными деньгами и общей нестабильностью экономического положения. В результате многие психоаналитики предпочитают называть сумму желательного гонорара в так называемой «твердой валюте», чтобы обезопасить себя, по крайней мере, от резких скачков курса рубля по отношению к другим валютам. При этом приходится периодически отступать от этой обозначенной суммы в сторону ее уменьшения в случаях, когда пациент не в состоянии ее платить, а аналитик, несмотря на это, по каким-либо причинам намерен работать с пациентом. Подобные акции осуществлялись на протяжении всего существования психоанализа, так что проблема назначения и обсуждения величины гонорара психоаналитика имеет достаточно длинную историю.

Наиболее часто снижение гонорара практикуется в работе психоаналитиков, находящихся еще в стадии обучения и заинтересованных в ведении учебных аналитических случаев независимо от размеров оплаты, а также при проведении тренинг-анализа с теми кандидатами, которые не располагают достаточными средствами для его оплаты (Rothstein, 1995; Erle, 1993). Важными моментами здесь являются: возможность обсуждать с пациентом величину гонорара и – при улучшении финансового положения пациента – возможность ее пересмотра; очевидность для обоих участников реального снижения стоимости сеанса по сравнению с неким (иногда существующим лишь в воображении) средним уровнем оплаты; а также отчетливое понимание аналитиком неизбежности возникновения в переносе и контрпереносе проблем и осложнений, обусловленных отклонением от «стандарта». Оговоренная оплата, какова бы она ни была, и процедура ее внесения становятся частью сеттинга, и любые изменения ее означают изменения в сеттинге – с их возможными дестабилизирующими аналитический процесс последствиями.

Случай, который я намереваюсь описать, относится к категории учебных, проводимых под постоянной супервизией, где важную роль в контрпереносе играет мотив овладения профессиональным мастерством. Помимо низкой оплаты, данный случай примечателен также тем, что пациентка впервые обратилась ко мне за помощью в возрасте 19 лет, т. е. будучи в позднеподростковом возрасте. Работа же началась спустя несколько месяцев, незадолго до ее двадцатого дня рождения, и продолжалась на протяжении 6,5 лет. В результате этот случай с трудом поддается классификации: он уже не совсем подростковый и еще далеко не взрослый, в нем все время очень остро ощущалась неопределенность происходящего в настоящем и непредсказуемость дальнейшего поворота событий. Такое впечатление, что в этом случае воплощаются едва ли не все возможные сложности, возникающие в работе с пациентами подросткового и так называемого «послеподросткового» возраста (т. е. от 21 до 25 лет).

К числу этих сложностей относится прежде всего специфическая форма оплаты работы аналитика, а именно оплата так называемой «третьей стороной». Как правило, финансовые затраты пациента на анализ являются денежным эквивалентом его вовлеченности (заинтересованности, мотивированности, иными словами – денежным выражением катексиса психоаналитической работы) в аналитический процесс и одновременно отражают ценность психоанализа в собственных глазах пациента. Оплата психоанализа, несомненно, является в то же время и одним из каналов связи пациента с реальностью. В ситуации, когда оплата производится не самим пациентом, а «третьей стороной» (например, страховой компанией, родителями или другими родственниками пациента), она, с одной стороны, неизбежно в значительной мере теряет свой символический смысл; с другой стороны, осуществление оплаты третьим лицом ведет к ослаблению чувства реальности у пациента. Это не влечет за собой непременное снижение эффективности анализа (Томэ, Кэхеле, 1996), но становится еще одним требующим осознания аспектом сеттинга.

Следующая проблема, с которой сталкивается психоаналитик в работе со столь молодыми пациентами, – это необходимость оказывать им помощь в решении определенных задач развития. Обращение к психоанализу в этом возрасте, как правило, связано с трудностями прохождения и разрешения подросткового кризиса, с застреванием в подростковой фазе, со срывом развития, имевшем место в ходе пубертата (Laufer, Laufer, 1984). Соответственно, у пациентов, помимо трудноразрешимого невротического конфликта, оказываются нерешенными совершенно конкретные задачи нормального развития, которые О. Кернберг определяет следующим образом: а) консолидация ощущения эго-идентичности; б) утверждение нормальной сексуальной идентичности; в) ослабление привязанности к родителям и выбор гетеросексуального объекта; г) замещение инфантильного регулирующего поведение Супер-Эго интернализованной и гибкой системой морали (Кернберг, 2000).

Еще одна трудность работы – это специфика личностной организации подростковых пациентов. В этом возрасте имеет место чрезвычайная лабильность психических структур, регрессия в развитии влечений и собственного Эго, реактивация эдипальных и доэдипальных импульсов и конфликтов. Все эти процессы ослабляют Эго настолько, что способность пациента к образованию рабочего альянса с аналитиком существенно снижается, особенно в раннем подростковом возрасте. Однако это не означает невозможности проведения анализа подростков, поскольку «в любом анализе приходится помогать „ослабленному Эго“: прежде всего необходимо помочь ему вступить в „рабочий альянс“ с аналитиком, а затем требуется помощь в образовании переноса и последующей работе с ним. Точно так же у взрослого невротика аналитику всегда приходится работать с „ослабленным Эго“» (Muller-Pozzi, 1996, S. 239).

Наконец, последняя трудность заключается в реалистичности переноса у таких пациентов. Психоаналитик воспринимается пациентом как еще одна абсолютно реальная родительская фигура, которая становится одновременно или, скорее, попеременно, объектом идентификации и отвергаемым родительским объектом. В действительности и то и другое может как продвигать анализ вперед, так и препятствовать прогрессу в работе. При этом отдельные аспекты переноса постоянно отыгрываются в поведении пациентов вне или во время сеансов, или в виде нарушений сеттинга. Реальные аспекты отношений подростка с аналитиком играют важную роль в продвижении анализа, поскольку только в рамках прочных реальных отношений подросток способен развить аналитический перенос. Отсюда возникают новые проблемы, связанные с необходимостью модифицировать обычную технику работы, используемую со взрослыми пациентами. Аналитик для подростка является представителем реального мира, и в качестве такового он одновременно притягивает подростка и отвергается им. Поскольку подросток стоит перед двойной задачей – совладания с реальностью и разрешения внутреннего конфликта, – ему необходимо различать эти оба аспекта, что само по себе оказывается нелегко. Таким образом, первой задачей анализа становится помощь в лучшем познании реальности и поддержка способности к ее тестированию (Muller-Pozzi, 1996, S. 266). В ходе работы реалистическая часть отношений между аналитиком и подростком как отношений «старший – младший» переплетается с трансферентными фантазиями последнего, где аналитику могут отводиться самые разные роли, в том числе некомпетентного или отвергаемого ребенка; задача аналитика – распознавать в каждый конкретный момент, какая именно часть отношений актуализирована в диалоге с пациентом.