Карл Хайнц Бриш - Терапия нарушений привязанности. От теории к практике

Особенности развития привязанности анализируются с помощью разработанной Эйнсворт методики «Незнакомая ситуация» (Ainsworth & Wittig, 1969). Ее можно проводить начиная примерно с 12-го месяца и ее валидность сохраняется до 19-го месяца жизни ребенка. Она состоит в общей сложности из 8 эпизодов, каждый из которых может длиться не более 3 минут. Мать и ребенок сначала находятся в незнакомой игровой комнате. Затем подходит посторонний человек, и мать, которой стуком подают сигнал, покидает помещение. Так мать дважды на короткое время расстается с ребенком, а его поведение при воссоединении оценивается на предмет его реакции при возвращении матери. Результат этой оценки служит основой для качественной и количественной оценки форм поведения привязанности (более подробное описание методики «Незнакомая ситуация» дается в части I в подразделе «Понятие качества детской привязанности»).

Диагностический процесс всегда включает сбор подробного анамнеза о типе, продолжительности, начале, проявлениях, вариациях, условиях поведения ребенка, а также наблюдение за его поведением при общении с разными людьми, к которым ребенок испытывает привязанность, в ситуациях, связанных с исследовательской деятельностью (например, в совместной игре), и в специфических для привязанности ситуациях (например, при расставании), а также, по возможности, диагностическое описание детских травматизаций. Кроме того, требуется, чтобы ребенка обследовал детский врач, чтобы исключить физические заболевания как причину поведения, например неврологические расстройства или нарушения обмена веществ, которые могут приводить к задержкам в развитии или к девиантному поведению, что также можно наблюдать у детей с нарушениями привязанности.

Уже в возрасте 12 месяцев детям может быть поставлен диагноз «подозрение на нарушение привязанности», что делает необходимым дальнейшее наблюдение и новые обследования ребенка на втором году жизни. Поведение с нарушением привязанности проявляется уже в возрасте 12 месяцев в повседневных ситуациях, вызывающих беспокойство и тревогу (Brisch, 2002c). До сих пор нет никакого специфического инструмента для измерения нарушений привязанности. Поэтому диагноз «нарушение привязанности» преимущественно клинический. Методика «Незнакомая ситуация» может помочь валидизировать необычные клинические проявления.

На основе методики «Незнакомая ситуация» Марвин и Бриттнер (Marvin & Brittner, 1995) разработали модифицированную методику «Незнакомая ситуация для детсадовского возраста». Здесь также ведется наблюдение за поведением ребенка, когда мать (или отец) дважды расстаются с ним, и оценивается поведенческое проявление привязанности ребенка при возвращении родителя и воссоединении. По результатам методики можно классифицировать типы привязанности как надежный , ненадежно-избегающий, ненадежно-амбивалентный, а также выделить различные патологические паттерны привязанности, в частности паттерн дезорганизованной , а также навязчивоконтролирующей привязанности. Оба эти паттерна рассматриваются как переходные формы между нормой и психопатологией. В ситуации расставания также можно наблюдать поведение с расстройством привязанности, которое можно соотнести с вышеназванными классификациями и типами нарушений поведения привязанности.

Для детей с детсадовского возраста и до окончания начальной школы в качестве диагностического инструмента используют различные игры в кукольный театр. Вначале детям показывают истории с персонажами, включенными в отношения привязанности (Bretherton et al., 1990b). Затем, играя в куклы, дети должны завершить предварительно показанные им наброски сюжетов, дополнив их ситуациями, важными для привязанности: они должны рассказать и показать, как будет разворачиваться дальше разыгранная перед ними вначале история и как она закончится. На основе расшифровки протоколов наблюдателей или видеозаписи имеется возможность достоверно оценить поведенческие проявления привязанности ребенка. Немецкая версия методики «Завершение историй» была разработана и валидизирована Глогер-Типпельт и ее сотрудницами (Gloger-Tippelt et al., 2002).

Если нарушение привязанности развилось у ребенка из-за травм, нанесенных лицами, к которым он испытывает привязанность, следует по возможности обследовать и этих людей на предмет их позиций по отношению к привязанности.

Взрослых оценивают с помощью «Интервью о привязанности для взрослых» (Main & Goldwyn, 1982) или «Проективного теста на привязанность взрослых» (George, West & Pettem, 1999). Последняя методика уже используется в исследованиях, проводимых в Германии (Buchheim et al., 2003). Обе эти методики проверяют репрезентации привязанности у взрослых и позволяют отнести их к категориям надежной , ненадежно-амбивалентной, ненадежно-избегающей привязанности , а также непроработанной травматизации. Для развития детей особенно важна категория непроработанной травматизации у человека, к которому ребенок испытывает привязанность, так как здесь была выявлена межпоколенческая связь с дезорганизованным поведением привязанности у ребенка.

Для детского возраста Бриш (Brisch, 2002a) разработал опросник для выявления особенностей привязанности. В пилотном исследовании, проведенном с использованием этого опросника, обнаружились позитивные взаимосвязи между пережитыми травматизациями детей и высокими показателями нарушений поведения (Kügel et al., 2003; Kroesen et al., 2003).

Для исследования типов привязанности взрослых существуют разнообразные инструменты в форме анкет и опросников. Иногда для оценки привязанности также комбинируют интервью и опросники (Buchheim et al., 1998; Brisch, 2002d; Pilkonis, 1988; De Haas et al., 1994; Höger, 2002).

Разработка скрининговых анкет

Вопрос о том, насколько опросники, с помощью которых родители предоставляют данные о поведении привязанности своего ребенка, могут быть использованы в качестве скринингового инструмента для раннего распознавания нарушений привязанности, например, на момент проведения профилактического обследования в возрасте 24 месяцев все еще остается предметом дискуссий (Kügel et al., 2003). Весьма вероятно, что с помощью поведенческих методик, интервью, а также проективных тестов учитываются другие конструкты привязанности, по сравнению с теми, которые выявляются при использовании анкет (опросников). И все-таки опросники могли бы быть полезными в качестве скрининговых инструментов, особенно для обследования детей.