Карл Хайнц Бриш - Терапия нарушений привязанности. От теории к практике

Дифференциальная диагностика

Не следует ставить диагноз нарушения привязанности до 8-го месяца жизни, так как до этого возраста младенец часто испытывает страх перед чужими людьми; этот страх характеризует одну из стадий нормального развития. Для постановки диагноза необходимо, чтобы психопатологические особенности наблюдались на протяжении не менее 6 месяцев и в различных системах отношений.

Проблемы расстройств аутистического спектра можно спутать с паттерном нарушения с робким (заторможенным) поведением привязанности. Например, дети с ранним аутизмом также часто избегают визуального контакта, причем не только при встрече со значимым взрослым. Однако дети с симптомами аутизма, в противоположность детям с расстройством, для которого характерно сдерживание привязанности, как правило не проявляют протеста при расставании, когда значимый взрослый покидает помещение.

Вообще легкие формы расстройств аутистического спектра нетрудно спутать с избеганием привязанности. Данные анамнеза о ходе развития нарушения поведения, а также о его проявлениях – в отдельных ситуациях или генерализованно – требуются для дифференциации и могут быть получены из клинического интервью с родителями в сочетании с дополнительными опросниками. Правда, для некоторых детей провести такое различие бывает трудно, и сделать это в ходе обследования может лишь человек, имеющий большой клинический опыт.

Эта часть в первом издании данной книги была озаглавлена «Терапия привязанности». В новом издании этот заголовок был заменен. Далее будет разъяснено, почему было выбрано именно такое название: «Психотерапия, основанная на привязанности ( attachment-based psychotherapy ). Оно исходит из теории привязанности Джона Боулби; в психотерапии, основанной на привязанности, результаты фундаментальных научных исследований применяются для психотерапевтической работы с родителями, детьми, подростками и взрослыми, на них строятся и превентивные интервенции.

Психотерапия, основанная на привязанности, решительно отмежевывается от формы интервенции, которую часто называют (причем весьма неудачно) «терапией привязанности». Понятие «терапия привязанности» на момент выхода первого издания этой книги еще не получило широкого распространения, и потому его выбор еще не мог вызывать неправильных ассоциаций; однако в новом издании необходимо четко и однозначно разъяснить и разделить оба эти понятия: психотерапия, основанная на привязанности, и терапия привязанности, – хотя в Интернете их, к сожалению, часто путают.

Хотя так называемая «терапия привязанности» (attachment therapy) также основывается на теории привязанности, но нынешние описания практики ее применения полностью идут вразрез с теорией привязанности и даже диаметрально противоположны ей. Раньше для «терапии привязанности» использовалось широко распространенное понятие «поддерживающая терапия» (holding therapy). Для нее было типично следующее: детей всех возрастных категорий, прежде всего травматизированных приемных и усыновленных детей (а иногда и взрослых), которые по самым разным причинам сопротивлялись телесному контакту и эмоциональной привязанности, взрослые удерживали и, даже несмотря на отчаянное сопротивление, крики, неистовства, борьбу, а иногда и телесные повреждения, силой побуждали к телесному контакту до тех пор, пока те в изнеможении не сдавались и не подчинялись их требованиям.

Такой подход в корне противоречит теории привязанности, особенно требованиям чуткости и внимания к сигналам ребенка для построения свободной от страхов надежной привязанности к ухаживающим за ним людям. Насилие над ребенком никогда – даже во имя некоей высшей цели – не может служить средством формирования привязанности ребенка к тем, кто удовлетворяет его насущные потребности. Внешне ребенок может прекратить сопротивление телесному контакту и подчиниться взрослому ввиду его физического и социального превосходства, потому что у него нет никакой другой возможности. Но внутренне он останется переполненным тревогой, страхом и сопротивлением, что как раз и может стать причиной нарушения привязанности.

Поэтому такой подход несовместим с теорией привязанности. В США сообщалось о многочисленных случаях смерти детей из-за таких насильственных интервенций, которые должны были способствовать развитию привязанности. В 2006 году рабочая группа Американского профессионального общества борьбы против жестокого обращения с детьми ( American Professional Society on the Abuse of Children – APSAC), входящего в Американскую психологическую ассоциацию ( American Psychological Association – APA), подробно разбиралась с «терапией привязанности», ее процедурой и агитационными стратегиями; эта рабочая группа подвергла все это резкой критике и отвергла как методику, несовместимую с теорией привязанности, и как форму жестокого обращения с детьми (Chaffin et al., 2006). Я разделяю эту точку зрения и считаю, что срочно необходимо провести широкомасштабное обсуждение «терапии привязанности», которая в последние годы появилась и в немецкоязычных странах.

Теоретические соображения Боулби были сформулированы на основе его практического опыта и наблюдений. В предисловии к английскому изданию своей книги «Привязанность ребенка к родителям и развитие личности. Терапевтические аспекты теории привязанности» (Bowlby, 1983) он выразил сожаление, что до сих пор было сделано так мало попыток практического применения его теории, созданной для клиницистов, работающих в области диагностики и лечения пациентов с эмоциональными расстройствами и их семей. Он считал, что такое клинического применения теории привязанности позволило бы расширить наше понимание развития личности и психопатологии и обогатило бы методическую базу психотерапии (Strauß, 2008). Он также отмечал, что его теория до сих пор служила преимущественно для продвижения широкомасштабных научно-исследовательских работ в области психологии развития. Досадное неприятие и неприменение его теории клиницистами сам Боулби объяснял тем, что научные исследования, основанные на наблюдении поведения, кажутся слишком «бихевиористски» ориентированными. Кроме того, по его мнению, клиницисты, как правило, люди очень занятые. И естественно, по этой причине они не спешат тратить дополнительное время на апробирование новой теории на практике, пока кто-нибудь другой клинически четко не докажет, что новая теория при ее практическом применении действительно могла бы улучшить и клиническое мышление психотерапевтов, и собственно терапевтические техники.