Карл Хайнц Бриш - Терапия нарушений привязанности. От теории к практике

Остается открытым вопрос, произошло ли улучшение в депрессивной симптоматике из-за психотерапевтического лечения, из-за непрерывавшегося и проводившегося параллельно психофармакологического медикаментозного лечения или же из-за ремиссии посредством самоизлечения. Этиология послеродовой депрессии до сих пор не выяснена. Обсуждается взаимодействие многих факторов на стыке эндокринологии, физиологии нейромедиаторов и психодинамики. Подход с позиции теории привязанности стал исходной посылкой для понимания ситуации и заболевания пациентки, а также для соответствующих психотерапевтических действий. Было бы интересно понаблюдать, заболела бы пациентка послеродовой депрессией после рождения еще одного ребенка. Однако, пройдя психотерапевтическое лечение, она все-таки решила, что для нее как матери воспитание четырех детей и наставление их на путь истинный – уже достаточно хорошее достижение.

Г-жа Д. до сих пор иногда звонит мне, когда хочет кратко обсудить тот или иной вопрос по воспитанию детей. Она использует эту возможность, чтобы между делом или, так сказать, «в дополнение», получить поддержку для себя, которую я с удовольствием ей оказываю. Депрессивных приступов, как те, что имели место после последних родов, больше у нее не было.

Матерей с послеродовым психотическим заболеванием сегодня, как правило, все еще разлучают с их младенцами, если их направляют на стационарное психиатрическое лечение. В Германии в психиатрических клиниках нет отделений матери и ребенка, которые позволяли бы госпитализировать заболевшую мать вместе с ее младенцем. До сих пор в Германии существует очень мало возможностей для совместного стационарного лечения матери и ребенка (Hartmann, 1997a, 1997b; Hartmann & Grande, 2007; Lanczik, 1997). Далее я остановлюсь на трудном процессе формирования привязанности у этих матерей и их детей.

Первичное знакомство и симптоматика

Г-жу Е. направляют на стационарное психиатрическое лечение из-за острого послеродового психоза после рождения первого ребенка; на момент госпитализации младенцу 14 дней. Она приходит в приемное отделение вместе с мужем, который держит ее за руку как ребенка, в то время как она боязливо оглядывается. Во время первичной беседы она также выглядит боязливой и робкой, как будто чувствует угрозу для себя. Она настаивает на том, чтобы первая беседа проводилась в присутствии ее мужа, за руку которого она по-прежнему цепляется. Она пододвигает свой стул близко к нему, явно ищет у него защиты и хочет, чтобы сначала именно он рассказал ее историю.

По его словам, беременность и рождение их маленькой дочки проходили без каких-либо особенностей и совершенно нормально. Он также сообщил, что они очень радовались беременности и ребенку, мать и дитя сначала пребывали в добром здравии. Но уже в клинике стало заметно, что жена, по мнению медсестер, ухаживавших за грудными детьми, иногда была «ненадежной», заботясь о своем ребенке; так, она пошла за покупками в больничный киоск, оставив своего кричащего младенца одного в комнате. Однако поскольку в рядом находились другие пациентки вместе со своими детьми, ничего плохого не произошло.

Сначала такое поведение еще не вызывало слишком большого беспокойства. Но когда отец потребовал объяснений от жены, она отреагировала весьма уклончиво и вдруг совсем перестала отвечать на его вопросы. Он почувствовал, что она очень изменилась и замкнулась, и больше не мог установить с ней эмоциональный контакт. И он сам, и другие пациентки, и медсестры, ухаживавшие за новорожденными, обратили внимание на то, что она все чаще обращалась с младенцем как с куклой и занималась им в зависимости от желания и настроения, а потом резко и по непонятной для окружающих причине просто откладывала ребенка в сторону. Лишь постепенно из беседы с привлеченным к лечению психиатром, к которому г-жа Е. обращалась для консультации и после выписки, выяснилось, что ей в это время приходила в голову мысль, что она должна убить своего ребенка. Поэтому она отходила от ребенка, опасаясь, что не сможет контролировать свои импульсы.

Г-жа Е. безучастно прислушивается к рассказу своего мужа. Позже выяснится, что ее лечат транквилизаторами, чем отчасти и объясняется ее ограниченный аффективный резонанс и неподвижность мимики. Так как ее супруг и другие родственники опасались, что пациентка, несмотря на амбулаторное психиатрическое лечение, действительно не будет уделять ребенку внимания или поддастся своим импульсам, которых она так опасалась, в конце концов было рекомендовано стационарное лечение. Г-жа Е. смотрит на меня враждебно и напряженно и довольно резко комментирует, что она вполне в состоянии сама позаботиться о своем ребенке и ни в коем случае не согласна на госпитализацию в стационар. Г-жа Е. говорит, что она мать и должна быть со своим ребенком. Г-н Е. добавляет, что об их ситуации было проинформировано местное управление по делам молодежи и что по этой линии хотят организовать круглосуточную помощь в уходе за ребенком, а пока что приехала мать пациентки.

Анамнез

Г-жа Е. была младшей из двоих детей. Брат был на 4 года старше ее. Об отношениях со своей матерью она мало что могла сказать; по ее выражению, мать – «трудная женщина». Когда ей было 10 лет, отец неожиданно «взял и упал замертво». Раннедетские переживания или выпали у нее из памяти, или она о них не сообщала. В наших первых беседах г-жа Е. по отношению ко мне была в целом сдержанна вплоть до неприятия и подчеркивала, что она пришла не по доброй воле. Ее ответы были короткими и немногословными, или же она просто молчала, глядя в пол. Отрывочно и в общих чертах она описывает историю «нормальной жизни» без каких-либо особых взлетов и падений. Она ходила в детский сад и в школу, прошла профессиональное обучение, вышла замуж и родила ребенка. Обращало на себя внимание то, что хотя аффекты чувствовались в контрпереносе во всех ее рассказах и переживались мною по большей части как сильнейшее диффузное напряжение, пациентка никак могла это выразить или сформулировать. Лишь гораздо позже, когда состояние г-жи Е. улучшилось, я узнал, что ее мать «отказалась от всего ради детей и делала для них все». Она, как «наседка», «заправляла» всем в доме, была энергичной, окружала детей заботой и оберегала их. Мать также страдала «депрессиями». Она неоднократно была на лечении в стационаре, потому что, как, оглядываясь назад, предположила г-жа Е., «хотела покончить с собой». Пациентка не могла, да и не хотела вспоминать об этом времени. У нее в памяти остались лишь обрывочные картины: приезд врача скорой помощи и полиции, санитарная машина и психиатрическая клиника. Эти события пришлись на время, когда она ходила в начальную школу. Отец тогда внезапно умер от какого-то сердечно-сосудистого заболевания. С тех пор, по выражению г-жи Е., мать просто-таки «накинулась на детей и вцепилась в них». От мысли, что ее мать теперь заботится о ее маленькой дочке, г-жа Е. «просто с ума сходила». Поэтому она все время настаивала на том, чтобы ее как можно скорее выписали, и вообще не хотела соглашаться на стационарное лечение. При этом она колебалась межу изначально недостаточным осознанием своей болезни и последующей неправильной оценкой того, чего ей уже удалось добиться в контактах и отношениях со своим младенцем. После каждого пребывания дома, куда ее отпускали на выходные, ее симптоматика снова усиливалась и она чувствовала себя совершенно измученной и обессилевшей.