Карл Хайнц Бриш - Терапия нарушений привязанности. От теории к практике

С точки зрения динамики привязанности можно было бы добавить следующее: пациентка со своим чутким отношением к детям, наблюдаемым мною в социальном взаимодействии с младенцем (при том, что у нее было четверо детей), дошла до такого предела, что теперь, ввиду появления еще одного, трудного младенца, уже не могла реагировать адекватно и чутко. Пропасть между ее реальными поведенческими возможностями, с одной стороны, и высокими притязаниями – с другой, становилась все больше. Возникает вопрос, для скольких детей одновременно она могла предоставить «надежную базу», потому что у нее, в отличие от ее матери, еще не было достаточно больших детей, которые могли бы заменить и разгрузить мать. Помощь со стороны бабушек и дедушек, других значимых лиц сначала привела к ослаблению физической и психической нагрузки. Однако вскоре у пациентки появились дополнительные жалобы на ощущение несостоятельности, неспособности, потому что она чувствовала разрыв между своими способностями к установлению надежной привязанности со своим младенцем и реальными требованиями, с которыми она уже не справлялась. Таким образом, хотя в этой ситуации с огромной нагрузкой она и получала помощь от многих людей, но, поскольку у нее были собственные более ранние дефициты, эта помощь оказалась недостаточной, чтобы она снова могла полностью посвятить себя исследовательской деятельности, то есть заботе о детях и домашнем хозяйстве. Зная свою потенциальную способность к чуткому поведению, она требовала от себя полного удовлетворения всех потребностей детей, но не справлялась с этой задачей. Разверзлась пропасть, которая становилась все больше, но сократить ее, опираясь на свои собственные возможности, женщина уже не могла. Уединяясь и отлеживаясь в постели, что в принципе не давало облегчения и не приводило к восстановлению сил, пациентка подавала признаки того, что ее ранняя надежная база была нестабильной. В противном случае она смогла бы просто принять предложения помощи и почерпнуть из них достаточно силы, чтобы соответствовать предъявляемым ею к себе самой требованиям. Баланс между привязанностью и исследовательской деятельностью оказался нарушенным. Произошло регрессивное развитие, в котором предложения привязанности извне уже больше не могли переживаться как достаточно полезные и помогающие.

Я ожидаю, что пациентка, которая ставила перед собой высокую планку относительно выполнения своих материнских функций и проявления чуткости в социальном взаимодействии со своими детьми, и ко мне будет предъявлять такие же высокие требования. Я думаю, что идея Винникотта о «достаточно хорошей матери» могла бы дать ей облегчение в этой ситуации.

Ход терапии

Если на первые сеансы г-жа Д. еще брала с собой своего маленького сына, в дальнейшем она все-таки смогла «позволить себе» приходить на терапевтические сеансы одна, а ребенка на это время отдавать на попечение своей матери. Проработка лишь только этой тематики («брать что-то для себя без необходимости делиться этим с другими», то есть использовать час терапии со мной целиком только для себя, для осуществления собственных потребностей в поддержке, надежности, безопасности и защищенности) заняла много места в терапии. Она также вспомнила, как ей всегда приходилось делить свою мать с братом и сестрами, так что в конечном итоге для отдельно взятого ребенка не оставалось достаточно времени для уединения вдвоем с матерью. В сообщениях пациентки о собственных детях и обо всей семье проявился весь спектр ее чуткости. Она очень подробно рассказывала о том, как росли и воспринимали окружающий мир ее дети, какие требования они предъявляли к ней в разном возрасте. Поэтому неудивительно, что при таком высоком уровне саморефлексии и высоких требований к самой себе она при наличии четырех детей дошла до пределов своих возможностей как мать. Ситуация усугублялась еще и тем, что самый маленький ребенок то ли реактивно, то ли из-за более сложного темперамента занимал все ее внимание и требовал всей ее чуткости. Как следствие, разрыв между ее идеальным и фактическим представлением о себе становился все больше, приводя ее в состояние физического и психического изнеможения. Поэтому терапия была сфокусирована на идее, что ей надо выделять какое-то время исключительно для себя, которое не нужно было бы «больше ни с кем делить», причем не только на терапевтическом сеансе, но и в отношениях с мужем, с каждым ребенком в отдельности и с собственной матерью. В контрпереносе создалось впечатление, что пациентка постепенно даже стала наслаждаться этим «часом только для себя», потому что в течение этого времени она была недоступна ни для кого из семьи («час для меня, в течение которого никто не зовет маму»). Что касается ее симптомов, то ей стало настолько лучше, что она смогла снизить частоту терапевтических сеансов. Когда ее маленький сын начал ходить в возрасте 11 месяцев, она уже не могла регулярно, каждую неделю приезжать на терапию, потому что не хотела больше так часто оставлять «этого непоседливого маленького парнишку» на попечение престарелой матери. Тем не менее для г-жи Д. было важно сохранить часы терапии на крайний случай, «как маленькие островки, чтобы подзарядиться». Поэтому лечение шло в течение двух лет с довольно продолжительными перерывами между отдельными сеансами. В последней трети терапии пациентка использовала эти часы отчасти для обсуждения вопросов своей собственной жизни, волновавших ее в данный момент (например, насколько она может нагружать свою пожилую мать) или когда у нее появлялось чувство вины. Однако она использовала эти сеансы и для того, чтобы обсудить тот или иной вопрос, связанный с воспитанием и развитием своих детей, чтобы поразмышлять об этом в спокойной обстановке и получить мою поддержку и консультацию по воспитанию.

После трех месяцев психотерапии депрессивная симптоматика полностью исчезла. Исключение составили несколько дней, когда пациентка после бессонных ночей из-за плача младенца, у которого резались зубки, чувствовала себя физически совершенно обессилевшей. Однако она очень хорошо понимала причину такого самочувствия и отделяла эти случаи от первоначальной депрессивной симптоматики.

Заключительные замечания и катамнез

Ориентация на надежную привязанность не защищает от отягчающих жизненных обстоятельств, в данном примере – от нагрузки из-за рождения двойняшек, брата и сестры, когда пациентке было 2 года, а также рождения еще двух сестер. Однако преимущество надежной привязанности состоит в более быстром восстановлении, когда внешняя нагрузка уменьшается и создаются условия для возвращения в обычное состояние за счет активизации прежних резервов.