Карл Хайнц Бриш - Терапия нарушений привязанности. От теории к практике

На первом плане терапии находилась собственная сепарационная проблематика матери. У нее до сих пор были очень близкие, почти симбиотические отношения с собственной матерью, с которой она созванивалась по телефону иногда по нескольку раз в день. Вообще она была весьма неуверенна в своих родительских компетенциях и испытывала явные проблемы с самооценкой, которые распространялись не только на воспитание детей. По мере терапии я все больше и больше становился надежной базой привязанности для матери мальчика. Благодаря этому через три месяца она научилась по утрам отводить сына в детский сад и с помощью воспитательницы справляться с расставанием, потому что она знала, что сразу после этого могла прийти ко мне на терапевтический сеанс. Этот сеттинг давал ей достаточно уверенности и надежности, чтобы по утрам она могла расставаться со своим сыном. В дальнейшем я смог договориться с отцом и добиться, чтобы он проявлял еще большую активность как партнер в рамках триангуляции. Он стал чаще планировать свою профессиональную деятельность таким образом, чтобы по утрам самому отводить сына в детский сад. Звонок воспитательницы отчетливо показал мне, что она прикладывает все силы, чтобы облегчить ситуацию расставания для П., стараясь как можно скорее вовлечь его в игру с другими детьми. Я обратил ее внимание на то, что для П. сначала нужно создать надежную базу в отношениях с ней, чтобы использовать ее как вторичное значимое лицо и оторвать мальчика от его амбивалентной привязанности к матери. И эта интервенция, и новый сеттинг в детском саду с ограниченным по времени индивидуальным попечением со стороны воспитательницы позволили мальчику стать более самостоятельным, так что он стал расставаться с матерью лишь с небольшим протестом.

Когда через полгода П. уже без особого сопротивления ходил по утрам в детский сад, родители увидели, что цель лечения достигнута. За это время изменился и процесс засыпания мальчика. Теперь он мог засыпать один в своей постели, правда, при открытой двери и с включенным светом. При этом ему было важно, чтобы его укладывал спать именно отец.

Заключительные замечания и катамнез

Несомненно, лечение способствовало лишь временному разрешению острой проблемы. Очень ярко выраженная проблематика матери, конечно, требовала более длительной терапевтической помощи. На такую возможность я также указал ей во время заключительной беседы. Вопрос о том, воспользовалась ли она этим, остается открытым. Успеху лечения и изменению симптоматики в значительной степени способствовало активное участие отца, который смог, с одной стороны, облегчить сыну расставание, а с другой, ввести его в мир исследовательской деятельности. Большую помощь оказало поведение воспитательницы, которая после расставания мальчика с родителями некоторое время занималась им индивидуально, давая ему возможность установить надежную базу в отношениях с ней как с вторичным значимым лицом.

Возможно, мои терапевтические отношения с матерью П. позволили ей на какое-то время испытать, что такое надежная эмоциональная база, способная облегчить ей утреннее расставание с сыном, потому что терапевтический прием проводился непосредственно после этого расставания. Так как у меня были сомнения относительно стабильности достигнутого «успеха терапии», я предложил родителям мальчика при повторном возникновении сепарационных проблем и других трудностей в любое время звонить мне. Позже я узнал из телефонного звонка от отца П., что мальчик «очень хорошо развивается» и что он очень гордится тем, что сын пошел в первый класс.

Первичное знакомство и симптоматика

Меня пригласили на консилиум в связи с необычным поведением одной трехлетней девочки. Н. поместили в стационар в связи с плановой операцией. Медсестры еще в приемном отделении обратили внимание на то, что эта девочка, робкая и услужливая, весьма активно помогала медперсоналу и «без плача и жалоб» позволила провести все необходимые обследования и предоперационные мероприятия. Достаточно было одного взгляда матери, чтобы преодолеть краткую нерешительность Н. перед забором крови. При прощании с матерью она не продемонстрировала какой-либо явственной реакции расставания. Детские медсестры сообщили, что после ухода матери до того робкая девочка стала разговорчивой и очень активной; она тщательно исследовала больничное отделение, а что касается эмоционального состояния, то девочку будто подменили. На основании наблюдений медсестер при госпитализации было высказано предположение, что в отношениях между Н. и ее матерью определенную роль могло играть насилие.

Анамнез

В первой беседе с матерью, которая с большой готовностью давала информацию, я узнал историю нормальной беременности и нормального раннедетского развития. У Н. есть еще годовалый братик, с которым она, по словам матери, очень мило и дружелюбно играла. Ни с одним из детей у матери «нет проблем»: «Оба ребенка получились хорошими и послушными». С недавнего времени Н. ходит в детский сад, и ей там очень нравится. Что такое трудности при расставании, мать совсем не знает. По ее словам, они с мужем уже очень рано могли оставлять Н. с няней, когда уходили куда-нибудь по вечерам. Я «устроил допрос» матери девочки в связи с необычным поведением Н. при помещении в стационар. Женщина никак не могла понять и принять наших опасений и беспокойства по поводу «нормального поведения нормального ребенка». Она утверждала, что Н. потребовалось некоторое время, чтобы привыкнуть к новой ситуации, после чего она всегда бывает очень оживленной, и в детском саду она тоже известна как любопытная маленькая девочка. В ответ на мои расспросы мать сообщает, что дома она действительно применяет очень строгие методы воспитания, ведь должно быть ясно, «кто тут главный»; для нее послушание очень важно, должно быть достаточно одного взгляда. При непослушании Н. она бы даже не остановилась перед телесными наказаниями, но пока необходимости в этом не было, поскольку Н. знает, что мать не шутит. Достаточно хорошенько припугнуть наказанием.

Соображения относительно динамики привязанности

Необычная, избыточная конформность ребенка является, видимо, выражением специфических отношений привязанности к матери, которые сводятся к тому, что девочка в своем поведении привязанности и исследовательской деятельности под страхом наказания не должна выходить за четко установленные границы. Хотя помещение в стационар и медицинские обследования, включая забор крови, должны были пугать ее, она – из страха перед наказанием за непослушание – не решается проявлять привязанность к своей матери. В присутствии матери ее потребность в привязанности подавляется. Эту сверхконформность следует понимать как нарушение, по крайней мере в том смысле, что подавление импульсов привязанности в пугающих ситуациях может привести к усилению физиологических реакций с соответствующими соматическими и психосоматическими последствиями (аналогично тому, как это происходит с детьми с избегающей привязанностью).