Карл Хайнц Бриш - Терапия нарушений привязанности. От теории к практике

Персонал амбулатории при детской хирургической больнице замечает, что медицинская карта четырехлетнего Ф. за последние два года достигла удивительно больших размеров. Врачи и медсестры очень хорошо знают этого мальчика (он у них уже чуть ли не «постоянный клиент») и приветствуют его, когда родители приводят его с очередными телесными повреждениями.

Причиной обращений за помощью и лечением были несчастные случаи и раны, которые часто бывали гораздо серьезнее, чем просто ссадины, порезы или ушибы. Несколько раз из-за черепно-мозговых травм с сотрясением мозга мальчику требовалось уже лечение в стационаре.

Мне самому об этом мальчике сообщил врач амбулаторного отделения больницы, пригласивший меня на консилиум. Коллега в нерешительности и с сомнением спрашивает, можно ли такое поведение считать «нормальным», или уже нужно «бить тревогу», и показано ли ребенку психотерапевтическое лечение. Врачу бросилось в глаза, что мальчик, несмотря на свои все новые и новые раны и травмы, а также на болезненные лечебные процедуры, ведет себя в амбулатории приветливо и проявляет радость. Это совершенно расходится с поведением других четырехлетних детей, которые при повторных обращениях уже у входной двери амбулатории реагируют плачем и протестом, вспоминая о прежнем лечении.

Анамнез

Из собранного коллегой социального анамнеза я узнал, что оба родителя Ф. работают. Трое их детей в возрасте 4, 8 и 12 лет по многу часов в день бывают дома одни на попечении двенадцатилетней сестры Ф. Хотя мальчик внешне не выглядел заброшенным, все-таки имелись основания предположить, что он обделен вниманием и ему не хватает сочувствия и заботы. Своим рискованным игровым поведением Ф. наносил себе травмы преимущественно в вечерние часы, когда его уставшие отец и мать приходили домой с работы, – таким способом ребенок сразу привлекал внимание и сочувствие родителей.

Соображения относительно динамики привязанности

О раннедетском развитии Ф. ничего не известно. Однако социальный анамнез дает четкие указания на то, что его родители недостаточно опекают его и мало заботятся о нем, не создают для него надежной базы. Самые надежные отношения у мальчика, видимо, сложились с ухаживающей за ним двенадцатилетней сестрой; она является первичным лицом, к которому Ф. испытывает привязанность, и значимым для него человеком, с которым установилась тесная эмоциональная связь. Можно предположить, что хотя авантюры с несчастными случаями в вечернее время на поведенческом уровне и обеспечивали мальчику внимание и сочувствие родителей, но внутреннюю мотивацию для этого можно было бы интерпретировать как поиск контакта с родителями и привязанности к ним. Конечно, если подходить к этой ситуации с позиций поведенческой терапии, то внимание и сочувствие родителей, а также требующее больших сил, средств и времени лечение в амбулатории лишь поддерживают и усиливают поведение Ф. Однако теория привязанности позволяет распознать и понять глубинную мотивацию такого поведения. Такой подход потребовал бы от родителей более активно, с большей эмоциональной вовлеченностью и привязанностью заниматься своим ребенком, уделяя ему достаточно времени и внимания, чтобы таким способом сделать ненужными и излишними «провокации в виде травм и несчастных случаев». При подходе, ориентированном на поведенческую терапию, пришлось бы отказаться от реагирования повышенным вниманием и сочувствием на новые несчастные случаи. Такой тактики родители не в состоянии долго выдержать, потому что травмы слишком тяжелые и требуют лечения. Но если предположить, что в основе поведения, провоцирующего несчастные случаи и травмы, лежит гораздо более глубокая тоска по привязанности, то стратегия поведения родителей, делающая ставку на игнорирование проблем, скорее всего, привела бы даже к учащению несчастных случаев и усилению травматизма.

Ход терапии

С Ф. и его родителями не получилось провести лечения в виде игровой терапии, потому что они считали своего сына «сорвиголовой» и «ухарем» и не очень понимали доводы медсестер и врача, высказанные им с позиций теории привязанности при следующем посещении амбулатории. Сомнительно, что эти соображения о привязанности вообще возымели какое-то действие на родителей мальчика. Зато изменилось эмоциональное отношение и поведение лечебного персонала: теперь сотрудники амбулатории уже не рассматривали Ф. только как ребенка, с которым нужно приветливо здороваться и которого нужно лечить. Понимая поведение Ф. с позиций теории привязанности, они были смущены и озадачены.

Заключительные замечания и катамнез

В дальнейшем Ф. и его родители стали реже появляться в амбулатории. Так и остается открытым вопрос, было ли это вызвано изменением динамики отношений или просто родители из-за конфронтации, имевшей место в этой амбулатории, теперь приводили сына на лечение в другое место.

Однако взгляд на этого ребенка с позиции динамики привязанности расширил терапевтический кругозор лечебного персонала: стало ясно, что за синдромом обращения к хирургу по поводу травм ребенка могут скрываться также желания и страхи, связанные с взаимоотношениями и привязанностями.

Причина обращения и симптоматика

Мать пятилетнего П. по телефону записывает на прием к детскому психиатру не своего ребенка, а саму себя. Причина обращения – отказ мальчика ходить в детский сад. Она сказала по телефону, что П. срочно нуждается в лечении, ведь ему в шесть лет предстоит пойти в школу.

Ровно в назначенное время мать приходит вместе с сыном; входя в дверь, она крепко держит его за руку. П., отказавшись снимать куртку возле шкафа, усаживается на колени матери. Он крепкий мальчик с кудрявыми белокурыми волосами и темными круглыми, как пуговки, глазами – красивый ребенок, который наверняка уже одной своей внешностью должен был бы привлечь дружеское внимание воспитательницы. Его красивой матери нет и тридцати; у нее лишний вес, который она, правда, умело скрывает под широким темносиним платьем. В своем широком ниспадающем платье, крепко прижимающая к себе сына, который, сжавшись в комок, сам прижимается к маме, она производит на меня впечатление «мадонны с младенцем на руках». Я ободряю П. и говорю ему, что он может осмотреться в игровом уголке и поиграть с чем захочет, в то время как мама мне кое-что расскажет. Но П. только искоса бросает взгляд на игровой уголок, чтобы потом еще сильнее прижаться к матери. Она говорит, что пришла на консультацию по совету воспитательницы, которая считает поведение П. необычным для его возраста. Родители обеспокоены и спрашивают себя, как П. на будущий год сможет ходить в школу, если сейчас он даже не хочет идти в детский сад. Мать сообщает о многочисленных попытках расстаться с ним у дверей детского сада, что, по ее словам, часто заканчивалось паническим криком П., после чего она «с тяжелым сердцем снова забирала его и уводила с собой». Она также говорит, что у П. нет друзей, играет он только дома и лучше всего с мамой.