Дэвид Шарфф - Сексуальные отношения. Секс и семья с точки зрения теории объектных отношений

Применяемая нами процедура состоит в следующем. Если пара обращается за помощью в связи с сексуальным расстройством, или оно играет ведущую роль в симптоматологии нарушений супружеских отношений, осуществляется диагностика, в которую, как правило, входят общее медицинское, а также урологическое и гинекологическое обследования и интерактивная психологическая консультация с командой котерапевтов смешанного состава (возможен и вариант, когда участвует только один терапевт). После первичной встречи с пациентами назначаются отдельные сессии для каждого из них: муж встречается с терапевтом-мужчиной, а жена – с женщиной, с целью прояснения основных особенностей медицинской, сексуальной и супружеской истории – как правило, для этого требуется 2–3 часа, или 1–3 сессии. Затем терапевты обмениваются информацией, изучают опросник на сексуальную тему, заполненный индивидуально каждым из членов пары, и назначают следующее интервью, когда жена встречается с терапевтом-мужчиной, а муж – с терапевтом-женщиной. После еще одной котерапевтической консультации терапевты проводят интерпретативную сессию, на которой паре даются рекомендации. Обсуждаются выявленные медицинские и физические проблемы, а также их психологические причины. Если есть основания полагать, что трудности возникли не вследствие физиологических нарушений, терапевтические рекомендации могут быть разнообразны: обычная секс-терапия, супружеская терапия, не сосредоточенная на сексуальных отношениях, индивидуальная психотерапия или психоанализ обоих партнеров, групповое лечение (если, например, главной или основной проблемой является отсутствие у женщины оргазма), и даже никакого лечения на этот раз [246]. (Такая рекомендация должна быть дана в том случае, если пара находится на грани разрыва и основной эмоцией партнеров в отношении друг друга является гнев, или в других обстоятельствах, когда терапевты чувствуют, что в существующей ситуации ничего полезного сделать нельзя, например, при продолжающихся сексуальных связях на стороне [247].) В рекомендациях, разумеется, учитываются результаты диагностики. Например, расстройство, преимущественно возникающее в «фазе желания» [248], часто требует индивидуальной психотерапии или психоанализа, в то время как в случае других нарушений, таких, как ситуативные дисфункции, вероятнее всего назначение совместного лечения.

Автор придерживается классификации сексуальных расстройств, приводимой Каплан [249]. Она разделяет «проксимальную тревогу», вызываемую в сексуальной ситуации поверхностными или сиюминутными факторами, и более дистантную тревогу, скрытыми причинами которой могут быть гнев, депрессия, отсутствие интереса и т. д. Далее расстройства делятся на категории, представляющие стадии трехфазной модели сексуального реагирования, а именно: 1) желание; 2) возбуждение и 3) оргазм (см. таблицу А.1).

Таблица А.1 Классификация сексуальных расстройств (модиф. Каплан, 1979)

Если пациентам была рекомендована секс-терапия и пара решила последовать этому совету, то назначается первая серия домашних упражнений, направленных на то, чтобы перевести сексуальное взаимодействие супругов на безопасный, негенитальный уровень, и потом, когда они овладеют каждым шагом, добавить новые компоненты. Встречи, обычно происходящие дважды в неделю, используются для тщательных отчетов и обучения. Если пара не справляется с каким-то уровнем упражнений, его назначают повторно. Новые компоненты не добавляются, пока пациенты не овладеют одним уровнем. На неудачах тоже можно многому научиться, и пару убеждают не терять мужества. Этот подход соединяет в себе поощрение, поддержку и советы с интерпретациями, ориентированными как на глубинный опыт, так и на явления, относительно близкие актуальному опыту, такие, например, как «зрительская тревога», возникающая, когда партнер как будто наблюдает за собой со стороны [250]. На менее осознаваемом материале происходит глубинная интерпретативная работа. Производные взаимодействия пары, источник которых скрывается в детстве, в переживаниях, связанных с родителями и значимыми другими, переносятся на супруга. Этот аспект работы предполагает использование разговорных техник, свободных ассоциаций, толкования сновидений самим сновидцем и другим супругом, а также техник, связанных с переносом и контрпереносом. В этой книге представлены серии упражнений. Техники, специфичные для них и производные от них, станут предметом второго тома.

Для того, чтобы читатели могли составить представление об упражнениях, их примерная последовательность приводится в таблице А.2. Стандартизованы только начальные предписания. Направление дальнейшего лечения зависит от пары и особенностей ее проблемы. Многие терапевты предпочитают пропускать начальные упражнения, однако группа автора всегда начинает именно с них, поскольку мы полагаем, что они пробуждают ранние переживания безопасности и сотрудничества между ребенком и его родителями. Наша точка зрения разъясняется в главах 3 и 4.

Таблица А.2. Серии упражнений

Здесь упражнения начинают разниться в зависимости от конкретной дисфункции. Общий метод заключается в постепенном продвижении к половому акту. В разных ситуациях паре будут даны некоторые или все нижеприведенные задания.

Следующий шаг – общий для всех видов упражнений:

9Masters and Johnson, op. cit., 1970, pp. 102 – 6.

10J. Semans, «Premature ejaculation: A new approach», Southern Medical Journal 49 (1956): 353 – 8; Kaplan, op.cit., 1974. Каплан также подробно обсуждает эту технику, которую она считает превосходящей метод «сжатия». На практике мы нашли, что обе они полезны для разных пациентов.

Следующий шаг снова необязательный:

11Kaplan, op. cit., 1974.(nf,k)

Кроме того, терапевты поощряют пациентов после серии упражнений пробовать новые позиции, подробно обсуждая предпочтения друг друга. Оргазм разрешается во время удерживания или в процессе взаимной мастурбации – в зависимости от того, какого рода тревога препятствует его наступлению.