Томас Мюллер - Психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов

Ввиду первостепенной важности психоаналитического процесса и психоаналитической ситуации для выбора психоаналитического метода, специфические технические рекомендации ориентируются не только на структуру личности, но также и на состояние самого психоаналитического процесса. По этому поводу в психоанализе ведутся горячие споры, которые только отчасти обусловлены принадлежностью оппонентов к разным школам и их приверженностью той или иной клинической теории. Так, например, по вопросу лечения психозов развернулась дискуссия о месте и значении интерпретаций, а также о том, не являются ли реальные терапевтические межличностные отношения, находящиеся за рамками толкования, не просто необходимым условием, но и в значительной степени лечебным фактором. Дискуссии вызывает и вопрос, должен ли психотерапевт при лечении психозов сосредоточиваться исключительно на проработке динамики невротического конфликта или же можно и даже показано прорабатывать психотический отрицательный и положительный перенос (Lempa, 1992; Schwarz & Maier, 2001; Müller, 2008). Активные дискуссии ведутся и относительно терапии психосоматозов (Ermann, 2004; Zepf, 2006), перверсий (De Masi, 2001, 2003b) и перверсных нарушений характера (Stein, 2005; Filipini, 2005), а также травматических расстройств (Fischer & Riedesser, 1998).

По поводу нарциссических расстройств личности была развернута жаркая дискуссия между Кернбергом и Кохутом (касавшаяся в том числе и технической процедуры), показательная для многочисленных споров, где также даются различные оценки контпереноса (см. главу IX.5.3). Так, Кохут в работе с нарциссическими личностными расстройствами рекомендует:

«допускать формирование у пациента нарциссической идеализации его личности <���…> не мешая этому преждевременной интерпретацией или соображениями о связи с реальностью. Это способствует постепенному проявлению зеркального переноса. Пациент, с помощью аналитика как объекта самости и благодаря процессу преобразующей интернализации, по-новому переживает прежний травматический опыт с более зрелой психикой и приобретает новые психические структуры. Аналитик должен проявлять элементарную эмпатию, он должен сосредоточиться, скорее, на нарциссических потребностях и фрустрациях пациента, чем на производных влечений и на конфликтах, которые в периоды нарциссической фрустрации выходят на поверхность в аналитической ситуации» (Kernberg, 1984, S. 268).

Так как, по мнению Кохута, нарциссическое расстройство личности обусловлено несостоятельностью окружающих и внешней среды, прежде всего первичного материнского объекта, и проявляется прежде всего в нарушении развития процессов идеализации, которые переходят в остановку развития и приводят к фиксации на уровне архаической величественной самости, то психоаналитику приходится предоставлять себя в распоряжение пациента в качестве объекта самости. Это же относится к зеркальному, а также к идеализирующему переносу.

Кернберг, напротив, на основе совершенно иной теоретической концепции нарциссической величественной самости, интерпретирует ее защитно-оборонительные функции, направленные против параноидных, исполненных зависти переживаний, а также чувств, пережитых при разлуках. Ведь, по мнению Кернберга, структурирование переноса нарциссической величественной самостью бессознательно используется для того, чтобы и дальше препятствовать включению в психический опыт самости параноидных и особенно депрессивных частей самости и объектов, а также внутренних объектных отношений. Как и Кохут, Кернберг рекомендует дать нарциссической величественной самости возможность полностью сформироваться (либо в виде самоидеализации, либо в виде идеализации объекта), а затем интерпретировать эту защитно-оборонительную функцию, особенно попытки всемогущего контроля зависимой части самости, обычно проецируемой в аналитика. В лечении нарциссических расстройств личности встречаются следующие характерные сопротивления: параноидные регрессии, идеализация своей предполагаемой автаркии (независимости) и обесценивание любых объектных отношений, направленных на зависимость (депрессивная позиция), а также на триангуляцию.

Подобная дискуссия по поводу технической процедуры лечения ведется и применительно к группе пограничных расстройств личности (Kernberg et al., 1999). Так, Кернберг рекомендует следующий технический регламент:

• однозначный терапевтический контракт и задание психоаналитических рамок для ограничения действий, представляющих угрозу личному существованию;

• систематический анализ защитного механизма расщепления образов самости и объектов на только добрые и только злые варианты;

• сосредоточение терапевтической работы на систематическом анализе переноса;

• попытки генетической конструкции и реконструкции биографии пациента необходимо предпринимать лишь на более поздних стадиях анализа;

• при регрессиях переноса с микропсихотическими эпизодами основное внимание в терапевтической работе следует уделять прояснению реальности в ситуации «здесь и сейчас».

«Первым делом нужно постараться <���…> реконструировать природу примитивных частичных объектных отношений, активировавшихся в переносе. Терапевт с помощью интерпретаций трансформирует <���…> бессмысленность, пустоту и хаос, ощущамые в переносе <���…> в эмоционально значимые, хотя и сильно искаженные, фантазийные отношения переноса. В качестве второго шага терапевт соответствующим образом разрабатывает эти формирующиеся в переносе преобладающие объектные отношения, участвующие в них представления самости и объекта, и проясняет аффект, относящийся к взаимодействию самости и объекта. Терапевт может быть одним из аспектов диссоциированной самости и/или одним из аспектов примитивного объектного представления пациента; кроме того, пациент и терапевт могут обмениваться своими ожившими репрезентантами самости и объектными представлениями. Эти аспекты представлений самости и объектных представлений нужно интерпретировать, а соответствующие внутренние объектные отношения должны быть прояснены в переносе. В качестве третьего шага необходимо интегрировать особые, активированные в переносе частичные объектные отношения с другими частичными объектными отношениями, которые отражают иные, родственные или противоположные, диссоциированные в целях защиты частичные объектные отношения, пока реальная самость пациента и его внутренние объектные представления не смогут быть интегрированы и консолидированы» (Kernberg, 1984, S. 158 и далее).

Стайнер, наоборот, подчеркивает защитную функцию нарциссической структуры, направленную против депрессивных и параноидных страхов, и считает особенно важной проработку конфликтов, связанных с чувством стыда (Steiner, 2006), когда пациент пытается освободиться от этих защит. Другие же авторы основное значение в лечении придают учету травматического опыта, полученного пациентом в раннем детстве (Sachsse, 1993; Dümpelmann, 2001).