Томас Мюллер - Психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов

В своей топографической модели Фрейд разграничивал актуальные неврозы и неврозы переноса. Он относил невроз страха к актуальным неврозам и считал соматизацию и конкретизм патогномическими (нераздельными от болезни) признаками. В современной терминологии можно сказать, что функция символизации и репрезентации при неврозе страха не развита и/или регрессивно заблокирована. С психогенетической точки зрения, здесь предполагается фиксация на «восьмимесячном страхе», так как на этой стадии происходят первые дифференциации репрезентантов самости и объектов, а константность объектов, в понимании Малер, еще не сформирована. Поэтому в психодинамических гипотезах предполагается, что при неврозе страха дифференциацию самости и объекта не удалось завершить в полной мере; также предполагается, что интегрированные только добрые и только злые репрезентанты самости и объектов, а также достигшие константности объекты не были стабильно интернализованы:

«Пациент с неврозом страха страдает лабильностью или слабостью константности объекта… Пациент может компенсировать эту слабость и лабильность пространственным присутствием и постоянным контактом с вызывающими доверие внешними объектами. И напротив, такой пациент испытывает острое беспокойство, если ему приходится расставаться с этими людьми, если он теряет этих значимых лиц или если из-за собственного стремления к автономии он дистанцируется от них или даже проявляет агрессивные импульсы против этих людей» (Mentzos, 1984, S. 21).

Предполагается, что люди, страдающие неврозом страха, пользуются смещением: хотя страх смерти

«первоначально является страхом утраты своего психического существования (потери своего репрезентанта самости), он из-за смещения превращается в страх за свое здоровье и физическое существование. Манифестный (явный) страх – это лишь конкретизация и символическое представление страха психической потери самости, который человек, собственно, и испытывает» (там же, S. 22).

С учетом объектных отношений была выдвинута гипотеза, что реальные, а также внутренние объекты людей, страдающих неврозом страха, блокируют возникновение, а следовательно, и переживание сильных чувств защитными процессами (механизмами защиты), такими как отрицание, расщепление, проекция, «из-за чего важный эмоциональный опыт „разбавляется“ сразу же, как только возникает. Интеракциям придается слишком малое значение, что не позволяет им успешно интериоризоваться и оказывать определяющее влияние. Таким образом возникают, так сказать, невыразительные репрезентанты… [Человек, страдающий неврозом страха] остается зависимым от актуализации, так как она основана на отвлечении и избегании, что не способствует интериоризации и дальнейшему развитию. Дилемма человека, страдающего неврозом страха, представляется так: невозможно сформировать надежные репрезентанты без достаточной аффективной жизни, но страдающий неврозом страха избегает любых аффектов, так как та давняя интеракция [28], которую он постоянно актуализирует, состоит в избегании аффектов» (Schoenhals-Hart, 2006, S. 197).

Представляется, что альтернативой приведенной выше гипотетической схеме может быть интериоризация именно такого вида взаимодействия с внутренними объектами, которое затем проявится в динамике переноса/контрпереноса. С точки зрения вышеупомянутой дилеммы, репрезентанты зафиксированы не слабо, а нестабильно, так как этот специфический вид взаимодействия переживается как разрушительное нападение (возможно, вследствие проекции). Это деструктивное влияние выражается в том, что они лишают самость глубоких аффектов и эмоциональности. Такой вид внутренних объектных отношений, основанных на избегании сильных эмоций и блокаде аффектов, воспринимается как разрушительное нападение этих внутренних объектов на самость. Однако возможно, что это деструктивное качество возникло за счет проекции собственного садизма на внутренние объекты). Кроме того, новейшие научные работы подтверждают влияние деструктивного Сверх-Я (по Биону) и возникающих вследствие этого сильнейших конфликтов, связанных со стыдом и чувством вины, что приводит к накоплению суммы психически не символизируемого телесного возбуждения (физиологическому состоянию страха) (Plänkers, 2003), а также – с учетом страха сойти с ума, во власти которого находятся многие люди, страдающие неврозом страха, – к проекции оказавшегося ненадежным объекта на жизненно важный орган – мозг (Mentzos, 1984). Это сопровождается страхом, что чувства и мысли, испытываемые к объектам, могут вызвать невыносимые душевные состояния (что, в приниципе, возможно) (Green, 2002b).

Ипохондрия относится к тем заболеваниям, с изучения которых начинались западная медицина и психология. С античных времен ипохондрия описывается во всех главных психологических и медицинских учебниках и традиционно ассоциируется с меланхолией (депрессией) (Müller, 1990). С феноменологической точки зрения, она представляет собой единый синдром. Ее патогномический признак – твердая убежденность человека в том, что он страдает опасным для жизни соматическим заболеванием, которая вызывает мучительный страх смерти. При этом всесторонние диагностические исследования, не выявляющие никакой патологии, не приносят больному облегчения. Ипохондрия не образует никакой нозологической категории (Küchenhoff, 1985; Hirsch, 1989; Röder et al., 1995; Nissen, 2003).

Ипохондрические синдромы могут сопровождать различные заболевания. Зачастую бывает довольно трудно провести дифференциальную диагностику, чтобы отличить ипохондрию от органических болезней, сопровождающихся переживаниями тревоги. В контексте уровневой структуры психики (см. главу VII.3.1) напрашивается следующий вывод: при более высоком структурном уровне ипохондрию нужно отличать от садомазохистских личностных расстройств. На низком структурном уровне часто только в ходе длительного анализа или терапии удается провести разграничение между ипохондрией и нарциссическими или пограничными расстройствами личности, так как здесь центральное значение имеют преходящие и хронические ипохондрические симптомы. На еще более низком (психотическом) структурном уровне ипохондрия выступает как моносимптоматичес кий бред (бредовое расстройство), и тогда ее приходится отличать от дисморфофобного бреда. Кроме того, ипохондрические симптомы могут сопровождать ценестезическую шизофрению [29](Müller, 2003b) и нередко обнаруживаются при аффективных психозах как часть бредовой симптоматики (Röder et al., 1995). С феноменологически-симптоматологической точки зрения, такого рода дифференциальная диагностика согласуется с описательной психиатрической нозологией (Fuchs, 2000), а в динамическом и структурном отношении отвечает мнению ряда авторов, придерживающихся психологии самости и кляйнианского направления, а также представителей теории объектных отношений, которые, по-разному расставляя акценты, также различают формы невротической и психотической ипохондрии.