Коллектив авторов - Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие

При дальнейшем углублении психические расстройства переходят на следующий этап, клинически квалифицируемый как донозологический . Симптомы уже объединяются в статически и динамически закономерную совокупность – синдром, однако сохраняют полиморфизм, невыраженность, нестойкость, значительную зависимость от внешних условий, преобладание обратимости (наряду с наличием нозонаправленных тенденций). По Ц. П. Короленко (1978), компоненты активации и эйфории в структуре тревоги сменяются при этом депрессивными или апатическими проявлениями; начинает преобладать ваготония; симптомы приобретают относительную устойчивость и склонность к рецидивированию; в ряде случаев развивается влечение к приему психоактивных веществ как способ временно купировать тревогу и напряжение. Несмотря на отчетливый патологический радикал, предболезнь отличается от болезни тем, что ей недостает одного или нескольких необходимых компонентов для постановки нозологического диагноза (Семичов С. Б., 1987). К донозологическому регистру ранее относили невротические и патохарактерологические реакции, состояния ситуационной психической зависимости от психоактивных веществ в рамках аддиктивного поведения, острые транзиторные реактивные психозы (аффективно-шоковые реакции, психогенные сумеречные расстройства сознания), так называемые «зарницы» шизофрении (эпизодические «оклики», короткие приступы безмотивного страха, абортивные дереализационно-деперсонализационные эпизоды) и т. п. Однако в настоящее время данная концепция подвергается серьезному пересмотру.

Этап перехода предболезни в нозоспецифическое психическое заболевание характеризуется структурированием дефицитарных нарушений, относительной стабилизацией личностной патологии, «кристаллизацией» стереотипа болезненного процесса (его «саморазвитием») с меньшей зависимостью от внешних влияний и снижением доли симптомов, отражающих первопричину. Регистры перехода от состояния здоровья к болезни отражают стадии приспособления организма к новым условиям путем изменения уровня функционирования и соответствующего «напряжения» регуляторных механизмов. Вместе с тем границы между выделенными уровнями и регистрами весьма условны. Вся эта область характеризуется «изменчивостью, динамикой, наличием переходных и промежуточных форм» (Кербиков О. В., 1971). Хотя здесь не существует жестких границ и возможны взаимопереходы, все же по мере усложнения симптоматики нарастают нозонаправленные тенденции, а вероятность ее обратимости уменьшается.

Согласно данным В. Я. Семке (1999), предболезненные психические состояния могут иметь разную продолжительность и динамику. Регредиентное их течение наблюдается в 30,4 % случаев, перемежающееся течение – в 43,5 %, а 26 % случаев они переходят в течение 2,5 года «из зоны предболезнной в зону пограничной психической патологии».

С практической точки зрения диагностика предболезненных расстройств, признаков начинающейся психической дисгармонии представляется исключительно важной, поскольку естественные саногенетические механизмы на этом этапе преобладают над механизмами патогенетическими. Их своевременная коррекция способствует восстановлению функционального резерва и предотвращению развития менее курабельных состояний.

Отличительной чертой постстрессовых психических расстройств является то, что они определяются не только на основе симптоматологии и типа течения, но и по факту наличия причинного фактора – исключительно сильного стрессового жизненного события – травматической ситуации. В МКБ-10 (Чуркин А. А., Мартюшов А. Н., 1999) отмечается, что расстройства, рассматриваемые в данной рубрике, «видимо, всегда возникают как результат таких событий». Таким образом, при диагностике постстрессовых психических расстройств ключевым критерием является наличие «травматической ситуации».

Травматические ситуации – это экстремальные, критические события, ситуации угрозы физической или психической целостности самого субъекта или лиц его ближайшего окружения, обладающие мощным негативным воздействием на психику и требующие от индивида экстраординарных усилий по совладанию с последствиями такого воздействия (Тарабрина Н. В., 2001). Выделяют четыре основных характеристики травматических ситуаций (Соломин В. П. [и др.], 2007):

– произошедшее событие осознается, т. е. человек понимает причины своего состояния, помнит само травмирующее событие и видит возможные последствия травмы для себя, своих близких и т. п.;

– психотравмирующее событие обусловлено внешними обстоятельствами;

– травмирующая ситуация разрушает привычный для человека уклад жизни;

– пережитое событие вызывает ужас, ощущение беспомощности, бессилия.

Эти ситуации могут быть либо непродолжительными, но чрезвычайно мощными по силе воздействия (продолжительность этих событий от нескольких минут до нескольких часов), либо длительными или регулярно повторяющимися. В зависимости от этого выделяют следующие типы травматических ситуаций.

Тип I травматической ситуации – краткосрочное, неожиданное травматическое событие (например, сексуальное насилие, естественные катастрофы, ДТП, снайперская стрельба). Определяется следующими характеристиками:

– единичное воздействие, несущее угрозу и требующее превосходящих возможности индивида механизмов совладания;

– изолированное, довольно редкое травматическое переживание;

– неожиданное, внезапное событие;

– событие оставляет неизгладимый след в психике индивида (индивид часто видит сны, в которых присутствуют те или иные аспекты события), следы в памяти носят более яркий и конкретный характер, чем воспоминания о событиях ситуаций второго типа;

– с большой степенью вероятности приводит к возникновению типичных симптомов ПТСР – навязчивой мыслительной деятельности, связанной с этим событием, симптомам избегания и высокой физиологической реактивности;

– с большой степенью вероятности проявляется классическое повторное переживание травматического опыта;

– быстрое восстановление нормального функционирования редко и маловероятно.

Тип II травматической ситуации – постоянное и повторяющееся воздействие травматического стрессора – серийная травматизация или пролонгированное травматическое событие (например, повторяющееся физическое или сексуальное насилие, участие в боевых действиях). Данный тип травматической ситуации часто приводит к развитию так называемого «комплексного ПТСР». Характеризуется: