Коллектив авторов - Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие

Следует также учитывать, что возникновение депрессивного эпизода нередко является началом хронических или рекуррентных форм депрессивного расстройства, вследствие чего при лечении и последующем наблюдении таких больных следует строго соблюдать необходимую этапность и длительность терапии.

Специфическая фобия (СФ) характеризуется выраженным страхом специфических предметов или ситуаций, чаще всего – животных, птиц, насекомых, высоты, грома, полета, маленьких замкнутых пространств, вида крови или ран, инъекций, стоматологов, больниц.

Критерии диагностики специфических фобий по МКБ-10:

A. Любой из следующих признаков:

1) выраженный страх специфических предметов или ситуаций, не относящихся к агорафобии (F40.0) или социальной фобии (F40.1);

2) выраженное избегание специфических предметов или ситуаций, не относящихся к агорафобии (F40.0) или социальной фобии (F40.1).

Б. Симптомы тревоги в пугающих ситуациях, как они определены критерием Б в F40.0, должны проявляться в то или иное время с начала заболевания.

B. Значительное эмоциональное беспокойство из-за симптомов или из-за стремления избегнуть ситуаций и осознание, что они чрезмерны или не обоснованы.

Г. Появление симптомов тревоги только в ситуациях, вызывающих страх, или при мыслях о них.

Выделяют следующие подтипы фобий:

– животных (например, насекомых, собак);

– естественных природных сил (страх ураганов, воды);

– крови, инъекций, травм;

– ситуаций (например, страх лифтов, туннелей);

– другие типы фобий.

Во многих случаях присутствует больше, чем один подтип СФ. Наличие одной фобии повышает вероятность появления другой, как правило, того же подтипа.

Содержание фобий изменяется в зависимости от культурных и этнических особенностей. Например, опасения относительно волшебства или духов присутствуют во многих культурах. СФ более часты у лиц из более низких социальных слоев. Что касается соотношения женщин и мужчин среди больных, то оно приблизительно равняется 2: 1.

Заболеваемость варьирует по разным данным от 4 до 8,8 %, а распространенность в течение жизни – от 7,2 до 11,3 %. Эти цифры меньше у пожилых пациентов. Следует учитывать при этом, что, хотя фобии и обычны среди населения, они редко приводят к достаточному нарушению, чтобы гарантировать соответствие диагностическим критериям.

К числу предрасполагающих факторов возникновения СФ относят:

– психотравмирующие ситуации;

– спонтанные панические атаки в ситуации, которая в последующем становится триггером фобии (например, внезапный испуг в случае неожиданной катастрофы);

– негативное информационное сообщение (например, повторные освещения в СМИ аварии самолета).

Драматическая история представлений о тревожно-фобических расстройствах во многом объясняется, как отмечает профессор А. С. Аведисова (2006), сменой воззрений о тревоге и стрессе, которая наблюдается на протяжении последнего полвека. Представления о них долгое время были в плену житейских обыденных толкований и психологических, в том числе психоаналитических, концепций, что отразилось на отношении специалистов-психиатров к больным с тревожными расстройствами.

Только после введения в широкую терапевтическую практику селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и появления доказательств их эффективности при лечении тревожно-фобических расстройств изменилось отношение к тревоге и стрессу. Была показана эффективность мелипрамина при паническом расстройстве (в отличие от бензодиазепинов при ГТР), что имело важное значение в разграничении панического расстройства как «спонтанных эпизодов интенсивной тревоги» от ГТР как «резидуальной категории у больных с хронической непрерывной тревогой без панических атак».

Критерии генерализованного тревожного расстройства по МКБ-10:

А. Период по меньшей мере 6 мес. с выраженной напряженностью, беспокойством и чувством предстоящих неприятностей в повседневных событиях и проблемах.

Б. Должны присутствовать по меньшей мере четыре симптома из следующего списка, причем один из них из перечня 1–4:

1) усиленное или учащенное сердцебиение;

2) потливость;

3) тремор или дрожь;

4) сухость во рту (но не от лекарств или дегидратации);

5) симптомы, относящиеся к груди и животу (затруднения в дыхании; чувство удушья; боль или дискомфорт в груди; тошнота или абдоминальный дистресс, например, жжение в желудке);

6) симптомы, относящиеся к психическому состоянию (чувство головокружения, неустойчивости или обморочности; чувство, что предметы нереальны (дереализация), или что собственное «Я» отдалилось, или «по-настоящему находится не здесь»; страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти; страх умереть);

7) общие симптомы (приливы или ознобы; онемение или ощущение покалывания);

8) симптомы напряжения (мышечное напряжение или боли; беспокойство и неспособность к релаксации; чувство нервозности, «на взводе» или психического напряжения; ощущение комка в горле или затруднения при глотании);

9) другие неспецифические симптомы (усиленное реагирование на небольшие сюрпризы или на испуг; затруднения в сосредоточении внимания или «пустота в голове» из-за тревоги или беспокойства; постоянная раздражительность; затруднение при засыпании из-за беспокойства).

В. Расстройство не отвечает критериям панического расстройства (F41.0), тревожно-фобических расстройств (F40), обсессивно-компульсивного расстройства (F42) или ипохондрического расстройства (F45.2).

Г. Наиболее часто используемые критерии исключения. Тревожное расстройство не обусловлено физическим заболеванием, таким как гипертиреоидизм, органическим психическим расстройством (F00—F09) или расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ (F10—F19), таким как избыточное употребление амфетаминоподобных веществ или отмена бензодиазепинов.

Следует указать, что в МКБ-10 и DSM-IV критерий беспокойства требует наличия множественного количества симптомов. Кроме того, определено, что беспокойство должно быть чрезмерным (т. е. по интенсивности, продолжительности и частоте не пропорционально вероятному или воздействующему стрессовому событию), продолжительным (беспокойство возникает по поводу множества событий или действий на протяжении длительного периода – не менее 6 мес.) и не поддаваться контролю (человеку трудно управлять беспокойством). Критерий связанных соматических симптомов содержит всего 6 признаков. При этом следует учитывать, что дифференцирующими симптомами ГТР (в сравнении с паническими расстройствами, социальной фобией, простой фобией, обсессивно-компульсивным расстройством) являются не вегетативные нарушения (ГТР как раз свойственна вегетативная ригидность), а частота и интенсивность симптомов моторной напряженности и бдительности / сканирования, которые в большей степени коррелируют с выраженностью беспокойства и тяжестью заболевания. В то же время чрезмерное или беспричинное и, главное, неконтролируемое беспокойство является ключевым критерием для диагностики ГТР.