Коллектив авторов - Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие

B. Имеющиеся нарушения встречаются самостоятельно, а не исключительно в рамкахдругихрасстройств, в частности расстройства множественной личности, диссоциативной фуги, ПТСР, ОСР или соматизированного расстройства, и не возникают вследствие приема психоактивного вещества или тяжелого соматического заболевания.

C. Симптомы вызывают клинически значимый дистресс или нарушение функционирования.

Выделяют несколько типов диссоциативной амнезии. При ограниченной форме человек не в состоянии вспомнить события, которые произошли в течение очерченного небольшого промежутка времени, обычно в течение первыхнесколькихчасов травматического события (например, человек, оставшийся в живыхпри автомобильной катастрофе, в которой погиб член его семьи, не может вспомнить ничего из происходившего в течение 2 сут со времени несчастного случая). При избирательной амнезии человек может вспомнить некоторые, но не все события в течение ограниченного промежутка времени (например, комбатант помнит только отдельные события периода интенсивных боевыхдействий). Три другихтипа амнезии – генерализованная, непрерывная и систематизирующая – менее распространены. Генерализованная амнезия затрагивает всю жизнь человека, включая невозможность вспомнить собственное имя. При непрерывной амнезии отмечается няеспособность вспомнить события, последовавшие за определенным моментом времени, вплоть до настоящего. Систематизированная амнезия – потеря памяти на события определенного рода, например всех воспоминаний, касающихся семьи или специфического человека.

Данередко сочетается с депрессивными нарушениями, тревогой, деперсонализацией, а также иными диссоциативными расстройствами (трансами, психогенной анестезией, пуэрилизмом, конверсионными нарушениями).

Диссоциативная фуга (ДФ) – внезапная, немотивированная, беспричинная и неожиданная поездка или путешествие из дома или не на привычное место работы, сопровождающаяся амнезией личного прошлого, нарушением представлений о собственной личности или представлением себя иной личностью. Такие путешествия могут варьировать от кратковременных (т. е. часы или дни) перемещений на небольшие расстояния до сложных непроизвольных блужданий в течение длительного времени (недели, месяцы) у некоторых людей, порой совершающих транснациональные поездки на тысячи километров. В течение фуги больные могут казаться абсолютно нормальными, не выявлять никакой патологии и вообще не привлекать внимание. Внешне они привычно совершают целенаправленные действия, логично объясняют свое поведение. Однако в какой-то момент они попадают в поле зрения психиатров обычно из-за амнезии на недавние события, неспособности вспомнить, как они оказались в данной местности, или из-за отсутствия сведений о своей личности.

После возвращения к предболезненному состоянию нередко отмечается амнезия на травмирующие события в прошлом (не считая периода фуги), а также аффективные нарушения – депрессия, дисфория, тревога, переживание чувства горя, стыда, вины. Могут присутствовать суицидные и агрессивные тенденции, проявления псевдодеменции или ганзеровского синдрома.

Диагностические критерии ДФ:

а) признаки диссоциативной амнезии;

б) целенаправленное путешествие, выходящее за пределы обычной повседневной деятельности;

в) поддержание ухода за собой (питание, умывание и пр.) и несложное социальное взаимодействие с незнакомыми людьми (например, больные покупают билеты или бензин, спрашивают, как проехать, заказывают еду).

Распространенность ДФ в популяции – около 0,2 %, но может увеличиться при стихийных бедствиях и в военное время.

Диссоциативный ступор – резкое уменьшение или отсутствие произвольных движений и речи, а также нормального реагирования на свет, шум и прикосновения. При этом сохраняется поддерживание нормального мышечного тонуса, статической позы и дыхания (и часто ограниченные координированные движения глаз).

Синдром Ганзера – один из вариантов истерического сумеречного помрачения сознания. Больные не могут ответить на элементарные вопросы, произвести то или иное простое действие, решить несложную арифметическую задачу, объяснить смысл картинки. Однако ответы больных, несмотря на явную нелепость, находятся обычно в плане заданного вопроса. На первый взгляд больные действуют невпопад, но тем не менее сохраняется общее направление требуемого действия. Больные дезориентированы в окружающем, безразличны к происходящему вокруг, бессмысленно хохочут и вдруг выражают испуг, суетливы и непоседливы. После выхода из описанного состояния отмечается амнезия.

Псевдодеменция – состояние, проявляющееся мнимой утратой простейших навыков, элементарных знаний, неправильными ответами, близкое синдрому Ганзера, но отличающееся менее глубоким сумеречным помрачением сознания. Больные растеряны, жалуются на невозможность разобраться в окружающей ситуации, бессмысленно смотрят перед собой, отвечают невпопад, дурашливы, таращат глаза, то смеются, то становятся подавленными. Они не могут справиться с простейшей задачей, ответить на вопрос обыденного содержания и вместе с этим неожиданно правильно отвечают на сложный вопрос. Выделяют депрессивную и ажитированную формы псевдодеменции: при первой – больные вялы, подавлены, много лежат, при второй – суетливы, непоседливы, дурашливы. Состояния псевдодеменции могут продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев.

Пуэрилизм – нелепое, не соответствующее взрослому человеку ребячливое поведение с детскими манерами, жестами, шалостями. Больные забавляются игрушками, капризничают, плачут, по-детски строят фразы, говорят с детскими интонациями, сюсюкают. Окружающие для них «дядечки» и «тетечки». Решение элементарных задач или совершение простейших действий сопровождается грубыми просчетами и ошибками. Наряду с детскими чертами в поведении больных сохраняются отдельные привычки и навыки взрослого человека. Настроение обычно подавленное, несмотря на игривость и внешнюю подвижность.

Следует учитывать, что диссоциативные симптомы включены также в наборы критериев для других таксономических единиц, например ПТСР, острого стрессового расстройства по DSM-IV, но там они не являются определяющими в клинической картине.

Клинические проявления конверсионных расстройств (КР) наблюдаются преимущественно в виде неврологических и соматических симптомов. Термин «конверсия» (лат. conversio – превращение, замена) заимствован из психоаналитической литературы. В клиническом понимании он обозначает особый патологический механизм, ведущий к разрешению аффекта сенсомоторными актами или, иными словами, обусловливающий трансформацию психологических конфликтов в соматоневрологические проявления.