Коллектив авторов - Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие

Указанные нарушения отражают переход психологически понятной , естественной, «нормальной» реакции на стрессовую ситуацию в патологическую реакцию, которую характеризуют прежде всего негативный характер аффекта, внутреннее напряжение, неадекватная (преувеличенная) оценка своих переживаний, страхов и ощущений, избегание ситуаций, вызывающих тревогу. Когнитивная составляющая играет основную роль в оценке степени угрозы и мобилизации физиологических, эмоциональных, мотивационных и поведенческих личностных ресурсов. Систематические ошибки в процессе обработки информации, схематическое, дихотомическое или катастрофическое мышление, постоянный скрининг стимулов, представляющих угрозу, повторяющиеся помимо воли (автоматизированные) мысли, базирующиеся на архаических страхах, являются главным дискриминирующим фактором в когнитивной сфере, отличающим патологическую реакцию от нормальной.

Различные сочетания указанных выше феноменов в совокупности с проявлениями личностной реакции на инициальные симптомы, разворачивающиеся в характерной последовательности, и составляют сущность отдельных клинических форм постстрессовых расстройств, которые для удобства целесообразно систематизировать по времени появления на острые и отставленные.

К острым постстрессовым расстройствам относятся:

– острая реакция на стресс;

– диссоциативные и конверсионные расстройства;

– депрессивный эпизод.

Отставленные постстрессовые расстройства представлены:

– посттравматическим стрессовым расстройством;

– специфическими фобиями;

– генерализованным тревожным расстройством.

ОСР представляет собой выраженное транзиторное расстройство, которое развивается у психически здоровых лиц как реакция на катастрофический (т. е. исключительный по силе физический или психологический) стресс и которое, как правило, редуцируется в течение нескольких часов (максимум дней). К таким стрессовым событиям относятся ситуации угрозы жизни индивидуума или близких для него лиц (например, природная катастрофа, несчастный случай, боевые действия, преступное поведение, изнасилование) или необычно резкое и угрожающее разрушением социального статуса изменение в социальном положении и/или окружении больного, например потеря многих близких или пожар в доме. Риск развития расстройства увеличивается при физическом истощении или наличии органических факторов (например, у пожилых больных). Характер реакций на стресс в значительной степени определяется степенью индивидуальной устойчивости и адаптивными способностями личности; так, при систематической подготовке к определенному типу стрессовых событий (у отдельных категорий военнослужащих, спасателей) расстройство развивается крайне редко.

Клиническая картина данного расстройства характеризуется быстрой изменчивостью с возможными исходами – как в выздоровление, так и в усугубление нарушений вплоть до психотических форм расстройств (диссоциативный ступор или фуга). Нередко после реконвалесценции отмечается амнезия отдельных эпизодов или всей ситуации в целом (диссоциативная амнезия, F44.0).

Достаточно четкие диагностические критерии ОСР сформулированы в DSM-IV:

A. Человек подвергался воздействию травмирующего события, и при этом отмечались следующие обязательные признаки:

1) зафиксированное травмирующее событие определялось фактической угрозой смерти или серьезного ранения (т. е. угрозой физической целостности) для самого пациента или для другого лица в пределах его окружения;

2) реакция человека сопровождалась крайне интенсивным чувством страха, беспомощности или ужаса.

B. В момент или непосредственно после завершения травмирующего события у больного отмечались три (или больше) диссоциативных симптома:

1) субъективное чувство оцепенения, отрешенности (отчужденности) или отсутствие живого эмоционального отклика;

2) недоосмысление окружающей обстановки или своей личности («состояние изумления»);

3) симптомы дереализации;

4) симптомы деперсонализации;

5) диссоциативная амнезия (т. е. неспособность вспомнить важные аспекты травматической ситуации).

C. Травмирующее событие постоянно насильственно возникает в сознании с повторным переживанием в одном из следующих вариантов: образы, мысли, мечты, иллюзии или субъективный дистресс при напоминании о травмирующем событии.

D. Избегание стимулов, которые способствуют воспоминанию травмы (например, мыслей, чувств, бесед, действий, мест, людей).

E. Отмечаются симптомы тревоги или повышенной напряженности (например, нарушения сна, концентрации внимания, раздражительность, сверхбдительность), чрезмерная реактивность (повышенная пугливость, вздрагивания при неожиданных звуках, двигательное беспокойство и т. п.).

F. Симптомы вызывают клинически значимое нарушение в социальном, профессиональном функционировании (или в других сферах) или препятствует способности человека к решению иных необходимых задач.

G. Расстройство длится 1–3 сут после травмирующего события.

В МКБ-10 имеется следующее дополнение: должна быть обязательная и четкая временная связь между воздействием необычного стрессора и началом симптоматики; начало обычно немедленное или через несколько минут. При этом симптомы: а) имеют смешанную и обычно меняющуюся картину; в дополнение к инициальному состоянию оглушенности могут наблюдаться депрессия, тревога, гнев, отчаяние, гиперактивность и отгороженность, но ни один из симптомов не преобладает длительно; б) прекращаются быстро (самое большее в течение несколькихчасов) в техслучаях, когда возможно устранение стрессовой обстановки. Если стрессовое событие продолжается или по своей природе не может прекратиться, симптомы обычно начинают исчезать спустя 24–48 ч и сводятся к минимуму в течение 3 сут.

Главная особенность диссоциативныхрасстройств – нарушения интеграции функций сознания, памяти, идентичности и восприятия. В эту секцию включены следующие расстройства.

Диссоциативная амнезия (ДА). Характеризуется неспособностью вспомнить важную личную информацию, обычно травмирующей или фрустрирующей природы, которая является слишком широкой, чтобы быть объясненной в рамкахобычного забывания или намеренной симуляции. Критериями ее диагностики являются:

A. Преобладающее нарушение – один или более эпизодов неспособности вспомнить важную личную информацию, обычно травмирующего или фрустрирующего характера, которая является слишком обширной, чтобы быть объясненной обычным забыванием.