Коллектив авторов - Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие

У раненых с травматической ампутацией конечностей наиболее часто встречаются депрессивные состояния. Такие раненые угнетены, тоскливы, заторможены и малоактивны, погружены в свои переживания. Односложно отвечают на вопросы, часто тяжело вздыхают, ощущают непреодолимость связанных с увечьем проблем, испытывают чувство беспомощности, неполноценности, ненужности, бессмысленности надежд на лучшее. Свою судьбу считают неудачно сложившейся, пессимистически оценивают будущее, полагают, что утратили свою социальную ценность. На этой почве нередко формируются суицидальные мысли.

Психотические расстройства у раненых разделяются на острые и затяжные. Острые психотические нарушения представлены синдромами выключения сознания от кратковременных обнубиляций до сопорозных состояний, делириозно-аментивных и онирических синдромов. На поздних стадиях ранения могут развиваться затяжные психозы. Они характеризуются сочетанием облигатных (астения, депрессия) и факультативных (параноидные, абулические) синдромов, которые формируют депрессивно-параноидные, ажитированно-меланхолические, астеноабулические расстройства. Психотические состояния определяются клинической однотипностью независимо от вида и локализации поражения и находятся в прямой зависимости от выраженности травматических повреждений и их осложнений. Синдром оглушенности от легких обнубиляций до сопора часто сопровождается речедвигательным возбуждением, что затрудняет оказание медицинской помощи раненому. Делириозные (делириозно-онирические и делириозно-аментивные) состояния чаще наблюдаются при ранениях в нижние конечности. Возникают обычно остро, на фоне соматических осложнений и продолжаются 5–7 сут. Наблюдаются сменяемость симптомов делирия, ониризма, аменции, преобладание слуховых обманов над зрительными. В отличие от симптоматических психозов в клинике делириозных состояний часто присутствуют онирические включения с яркими фантастически окрашенными галлюцинаторными образами. Аментивные состояния характеризуются расстройствами осмысления происходящего в сочетании с нарушениями всех видов ориентировки, аффектами безудержного страха с двигательным возбуждением.

Развитию затяжных психозов предшествует более или менее длительный период неясной тревоги и астении. Его сменяет депрессивно-параноидная или ажитированно-меланхолическая симптоматика с витальной окраской аффекта, гипопатическим фоном и типичным содержанием бредовых переживаний в виде моноидей отношения, самообвинения в симуляции, дезертирстве, членовредительстве. Депрессивная стадия сменяется апатией. Восстановительный период характеризуется длительной астенией.

Астеноабулические расстройства или являются следствием острых психозов, или наблюдаются самостоятельно при тяжелых ранениях и травмах. Они характеризуются сочетанием астенических и абулических расстройств с преобладанием в клинической картине абулической симптоматики. Отличаются длительностью течения и малой курабельностью психических расстройств.

Выделяют следующие периоды течения раневого процесса:

– начальный;

– острый раневой процесс;

– хронический раневой процесс;

– период реабилитации;

– отдаленный.

Психические расстройства начального периода экстрацеребрального ранения, т. е. периода, непосредственно следующего за ранением, определяются психогенным воздействием факта ранения и психическими нарушениями вследствие соматических расстройств. Они могут варьировать от психологических реакций до реактивных психозов (аффектогенный ступор и фугиформная реакция) при легких ранениях и от невротических реакций (истерических, депрессивных, ипохондрических) до синдромов оглушения сознания при средних и тяжелых ранениях.

Психические расстройства при остром раневом процессе обусловлены реакцией организма на инфекцию и интоксикацию при воспалительных изменениях в ране. На фоне астенодепрессивных и астеноипохондрических реакций развиваются состояния нарушенного сознания с частичной дезориентировкой и явлениями «осциллирующего сознания», когда ясное сознание внезапно сменяется на короткий срок сноподобным состоянием. В остром периоде раневой инфекции часто возникают делириозные и делириозно-аментивные состояния, которым предшествуют расстройства сна с тревожными сновидениями, с дальнейшим возникновением астении и апатии.

Как при хроническом, так и при остром раневом процессе в ответ на проводимые хирургические вмешательства и перевязки могут отмечаться невротические реакции с аффектом страха и тревоги. Кроме того, могут развиваться интоксикационные психозы, обусловленные применением анестезиологических препаратов во время проведения хирургических вмешательств. При хроническом раневом процессе, характеризующемся медленным течением, вялой грануляцией ран, отсутствием выраженных температурных реакций, психическое состояние определяется явлениями астении и эмоциональной неустойчивости. На этом фоне у части раненых могут развиваться выраженные астеноабулические и депрессивные расстройства.

В период реабилитации психическое состояние характеризуется астеническими нарушениями, на фоне которых могут формироваться психопатоподобные состояния с расторможенностью, грубостью, циничностью в отношении к медицинскому персоналу. В ряде случаев наблюдаются эйфорические расстройства с недооценкой тяжести своего состояния, формальным отношением к лечению. У части раненых наблюдаются апатоабулические нарушения в виде снижения инициативы, безразличия к себе и окружающим.

В отдаленном периоде боевой хирургической травмы психическое состояние раненых и психические расстройства обусловлены динамикой основного заболевания, возможным влиянием дополнительных экзогенных вредностей и степенью социально-психологической адаптации раненых комбатантов к условиям мирной жизни. В рамках личностых девиаций при неблагоприятном стечении отрицательной микросоциальной ситуации и усугублении хирургической патологии возможна трансформация комбатантной акцентуации в комбатантную психопатизацию с последующим формированием стойких психопатоподобных расстройств преимущественно по истероэксплозивному или астеносензитивному типу. На этом фоне в ряде случаев происходит быстрое развитие алкогольно-наркоманической зависимости, а также легко возникают психогенные (стрессогенные) расстройства.