Гагик Назлоян - Концептуальная психотерапия: портретный метод

Еще одно заблуждение – это понятие о тяжести болезни. Оно, на наш взгляд, привнесено из области соматической медицины. Предостережение Фрейда о применении психоанализа лишь в случаях неврозов на первый взгляд может быть воспринято как его неуверенность в эффективности самой техники лечения, как некий самообман, «самоорганизующаяся структура, поддерживающая свою целостность и определенность» ( Дубровский, 1994, с. 82). Мы часто ищем «легкие» случаи, чтобы на них испробовать новые методы психотерапии. На самом деле выделение различных степеней глубины поражения не имеет под собой реальных оснований.

Сплошь и рядом в практической деятельности мы встречаемся с фактами трудной излечимости пациентов с преимущественно невротическими расстройствами по сравнению с пациентами, у которых обнаруживаются психические или иные нарушения. «Неврозы – область компетенции психотерапевтов, – с вопиющей откровенностью пишет Ясперс, – тогда как психозы область психиатров», т. е. соматотерапевтов ( Ясперс , с. 696). Мы бы не вспомнили давнее высказывание выдающегося мыслителя, но оно остается наиболее популярным и в наше время. Не стоит забывать, что до Ясперса существовала многовековая традиция психотерапевтического и психопедагогического лечения психозов. Как клинические представления деградировали через полтораста лет, достаточно вспомнить хотя бы содержание титульного листа книги французского психиатра Дакена: «Философия помешательства, или опыт изучения людей, заболевших помешательством, где доказывается, что эта болезнь должна быть подвергнута психическому лечению» (В кн.: Каннабих , с. 127–128).

Однако парадоксально, что именно в этом месте Фрейд преодолел косность линейного подхода и «вырвал» часть психиатрической практики из сциентического контекста. Говоря о «легких» случаях, Фрейд имел в виду представление об обратимости психических расстройств, войдя в радикальное противоречие с вульгарно-материалистической традицией. Он использовал маленькую слабость в классификации Крепелина – учение о психогениях («неврозы деятельности», «обращенные психозы», «случайные психозы»), где первоначально и читались неврозы, и возвел признак регредиентности в основополагающий принцип [52] Заметим, подтверждая авторство Фрейда, что дифференциации неврозов и психозов здесь еще нет, а истерия, основа основ становления психотерапии, выделена в отдельную рубрику. .

Расширив спектр применения понятия о неврозе, Фрейд противопоставил качество обратимости, излечимости принципу неуклонного прогрессирования психического расстройства. Не стоит забывать и тот факт, что он лишь на время отложил лечение психозов, оставив проблему открытой до новых наблюдений и открытий в области психоанализа. Отныне психиатрическая теория должна была смириться с одновременным существованием двух антагонистических систем – клинической и психоаналитической. В стремлении к единству предмета каждый психотерапевт методологически должен продолжить, на наш взгляд, психоаналитическую традицию, при этом ему не обязательно «лежать на кушетке», т. е. быть практикующим психоаналитиком.

Учение Фрейда о неврозах, с самого начала преодолевшее естественнонаучную, процессуальную парадигму, развивалось в гуманитарном контексте. Оно имело тенденцию к распространению на теорию психозов, но терпело неудачу – единая концепция неврозов опиралась на интерпретацию симптомов, а не феномена, объединяющего однородные нервные и психические отклонения.

Такой точкой отсчета могло бы стать учение Блейлера об аутизме. Фрейд же увлекся и увлек других собственной метафизикой, конструированием сложной системы доказательств неких предчувствий о диалогической природе переживаний, о нарушении внутреннего диалога как первопричины психических расстройств. О том, насколько были близки позиции этих ученых, можно судить по многим высказываниям Фрейда. Он часто говорил, что невротик отрицает реальность, совершает «бегство из реальной жизни», отдаляется, отчуждается от внешнего мира [53] Что в сущности одно и то же – понятие о расщеплении, на наш взгляд, сыграло значительную роль в образовании представления о феномене вытеснении и в целом распространялось на концепцию невроза, хотя Фрейд в этом месте ссылался на Шопенгауэра. «Вследствие такого обособления, – пишет Г. Биндер, – комплекс приобретает известную автономию и подобно „чужому демону“, в состоянии косвенно причинять личности беспокойство» ( Биндер , с. 156). . Не заботясь о преодолении дихотомии «невроз-психоз», Фрейд остановился на полпути к построению концепции единого психоза.

В то же время Блейлер, пытаясь на словах сблизить свои позиции с психоанализом, ограничивает это фундаментальное явление рамками одной нозологии – dementia praecox. Нам остается непонятным, как он мог не заметить множество изысканных определений одиночества, данных Фрейдом, чтобы выйти на гораздо более продуктивный уровень диагностики и лечения психически больных [54] Напомним, что его интересовало не преломление проблемы аутизма в психоанализе, а (отвергнутая им и Крепелином) концепция дифференцированного бессознательного, принцип удовольствия, феномен вытеснения и ассоциативный эксперимент – конструкции производные по отношению к категории внутреннего конфликта. . «Невроз, – читал Фрейд в своих лекциях, – заменяет в наше время монастырь, в который обычно удалялись все те, которые разочаровались в жизни или которые чувствовали себя слишком слабыми для жизни» ( Фрейд , 1911, с. 61) [55] В этом отношении Фрейд уникальный автор. К примеру, он посвятил значительную часть своих изысканий выяснению механизмов возникновения новых идей, культурных и научных ценностей, но ни разу не упомянул проблему творчества, находившуюся в центре внимания его современников от Рибо до Пуанкаре. Далее, мысли об отчуждении больного человека, как отмечалось, встречаются практически на каждой странице его произведений, однако он не пользуется модными тогда понятием аутизма. . И эти слова были опубликованы в том же году, что и «Аутистическое мышление».

При сравнении трудов этих выдающихся психопатологов создается впечатление о существовании некоего пакта о ненарушении границ их научного интереса. Будучи хорошо знакомы, они даже не заимствовали друг у друга термины, ставшие впоследствии общепринятыми. Фрейд не отреагировал на многократно переизданную статью «Аутистическое мышление», а Блейлер в небольшом разделе, посвященном неврозам, не упомянул даже имени создателя нового учения. Если смоделировать диспут между ними, то мы бы услышали с каждой стороны по одному вопросу. Как воздействовать на невротические симптомы психотерапевтически, если они обусловлены биологическими, мозговыми механизмами? Клиницист же вправе задать психоаналитику вопрос следующего порядка: как субстанция и атрибут могут существовать в разных пространственно-временных координатах? Он также должен принять на веру концепцию бессознательного, либидо и других составляющих классического психоанализа. Для психоаналитика очевидна подмена психогенеза соматогенезом невротических расстройств, а для клинициста – подмена патогенеза этиогенезом.