Гагик Назлоян - Концептуальная психотерапия: портретный метод

Создав учение о неврозах, Фрейд восстановил клиническое представление об общей болезни с локальным проявлением, тогда как учение о психозах (шизофрении) опиралось на другое клиническое представление о дегенерации. Здесь, конечно же, речь должна была идти о скорости дегенерации и о последствиях, т. е. о течении болезни, о патологических процессах [56] Учебник Крепелина наполнен всякими пассами о вырождении, психической дегенерации. Можно понять, из каких средневековых источников берутся эти представления, но что он сам имел в виду, остается неясным, особенно когда он иллюстрирует dementia praecox такими редкими дефектами, как сращение пальцев ног, или грубая асимметрия ушных раковин. . Если Фрейд избавил технику психотерапии от физического (медицинского) насилия, заменив его насилием психическим, то клиническая психиатрия сохранила принцип насилия посредством физического вмешательства.

Историческая заслуга Блейлера заключается в том, что он открыл, описал и внедрил в психиатрию единственный диалогический феномен – аутизм. Этот феномен наиболее ясно выступает при dementia praecox, и Блейлер, как исследователь философского склада, не мог упустить шанса наблюдать это явление и не попытаться вникнуть в его содержание. Это содержание не было принято психиатрическим сообществом, но само явление отгороженности вошло в систему представлений о патологии психики. Фрейд пошел дальше и вывел на авансцену другое диалогическое понятие о внутрипсихическом конфликте [57] О том, что аутизм и внутренний конфликт – очень близкие в диалогическом плане понятия не нуждается в доказательствах. Но можно найти в работах Фрейда и Блейлера место, где они говорят о производящей функции нарушенного диалога вообще, а не только в случаях неврозов или dementia praecox. Эта тема не получила достаточного развития. У нас давно создалось впечатление, что оба исследователя находились под большим взаимным влиянием, особенно в самом начале минувшего столетия. . Он описал невротика, единственного из больных, кто мог бы исчерпывающе передать картину своих интимных переживаний [58] Представление об автономно существующем внутреннем мире, как нам кажется, напрасно отвергается философами-диалогистами (Бубер, Розенцвейг, Розеншток-Хюсси, Франк, Эбнер) – это явление отчетливо присутствует у душевнобольных и невротиков, фиксированных на своих переживаниях, обнаруживающих реальные трудности для создания диалога. . Переведя события внешнего мира во внутренний мир – нарушение диалога с самим собой, конфликт человека с самим собой (противостояние мотивов), – Фрейд совершил прорыв из области гноселогии в область психологии.

Как видим, Блейлер и Фрейд попали под обаяние своих горячо любимых пациентов и не захотели расширяться в рамках психопатологии путем определения диалогических нарушений. В стремлении к единству предмета психопатологии они пытались распространять, тиражировать облюбованную ими нозологическую единицу. Причем оба остановились на тех группах заболеваний, которые были наиболее спорными в систематике Крепелина – dementia praecox и психогении. Этим концепциям не дано было объединиться и объединить предмет нашей науки еще и потому, что не было мировоззренческой почвы, – работы философов диалога принадлежат новому времени, которое для клинической психиатрии, возможно, еще не наступило. Об этом косвенно свидетельствует и дуальная структура психотерапевтического контакта (иерархия «врач-больной»), состоящая из психологически образованного и психологически неграмотного (поэтому страдающего) субъектов.

Таким образом, психотерапия, если она вправе существовать как профессиональная область, должна заниматься той патологией, которая представлена в психической сфере независимо от решений извечной проблемы «души и тела», «субъекта и объекта», идеального и материального, психического и физического. Эта патология является производящей и производной в системе пространственно-временных координат лечебного процесса.

Причина болезни должна выявляться при расшифровке каждого из разрозненных симптомов, знаков болезни, а не накладываться искусственно на эти свойства. Отличие заключается еще и в том, что производная патология, симптомы (боль, телесный дискомфорт, навязчивые страхи, мысли, представления, галлюцинации) находятся в поле сознания пациента и являются по большому счету продуктами творческой переработки собственных ощущений. Производящая же патология (воспаление, тканевые изменения, внутренний конфликт, отчуждение), не осознается пациентом, но доступна лечащему врачу, который профессионально к этому подготовлен. Перефразируя Бронислава Малиновского, можно сказать, что человек обращается к врачу потому, что его собственные врачебные качества уже недостаточны ( Малиновский , с. 514). Именно эти недоступные для пациента продукты врачебных наблюдений, сопоставлений, обобщений и становятся терапевтической целью, они формируют диалогическую пару врач-больной. Единственной психотерапией, которая приблизилась к выделению этой феноменологии, был классический психоанализ. Остальные паразитировали на соматической клинике или скромно заимствовали фрагменты психодинамической теории и практики.

Внедрив единственную диалогическую категорию – понятие о внутреннем конфликте, – Фрейд первый заговорил о патологии, которая не осознается пациентом, «образуются торможения, препятствующие тому, чтобы конфликт вообще замечался и осознавался» ( Биндер , с.156). Именно эту истину и нашел Фрейд, но потом не удержал в поле зрения; он обратил внимание на явление незнания, неосознания причин заболевания пациентом, что всегда присутствовало в лечебной практике, но не выделялось клиницистами. Открытие было столь серьезным, что толкнуло его на создание известной всем концепции происхождения невротических комплексов с раскрытием понятия бессознательного. Однако само слово конфликт в отличие от слова аутизм отягощено другими значениями, поэтому и было воспринято многими психопатологами поверхностно. Достаточно вспомнить, как В. Н. Мясищев и его многочисленные ученики и последователи вернули это понятие в лоно субъектно-объектных взаимоотношений («психологические отношения»), а всю психотерапию – в дофрейдову эпоху (Психотерапевтическая энциклопедия, с. 482–485, 322–331).

Концептуализацию психической причины патологических симптомов мы начали с того места, где идеи классиков являются наиболее бесспорными. Это понятие об аутизме в плане внешнего отчуждения и конфликта – в плане внутреннего, внутриличностного, внутрипсихического [59] Мы имеем в виду не традиционное содержание – «наличие действия, не приводящего к желаемому результату» или «направленность конфликта» ( Дункер, с. 41 ), а нарушение качества внутрипсихического диалога. Именно так, на наш взгляд, можно объединить множество «темных» смыслов и содержаний, существующих в психоаналитической литературе. . Чтобы объединить эти понятия, мы отказались от частого употребления самих терминов, так как первый прочно связан с детской психиатрией, а второй отягощен социологическим, социально-психологическим и другим содержанием.