Гагик Назлоян - Концептуальная психотерапия: портретный метод

Одно из главных преимуществ контакта врача с пациентом при автопортретировании – обращение к больному с обсуждением его развивающегося во времени образа (предметное общение). Такая щадящая форма психотерапевтического контакта позволяет преодолеть сопротивление пациента и быть для него естественным и равноправным. В отличие от других способов психотерапии здесь врач надежнее защищен от фиксации переноса. Доверительная беседа открывает возможность наиболее полного наблюдения и изучения больного, врач освобождается от необходимости выстраивать беседу по заранее разработанному плану. Если в портретной терапии психотерапевтическое поле совпадает с полем художника и модели, то здесь используется структура общения мастера и подмастерья, в психотерапевтическом аспекте врач принимает образ идеального третьего, разрешающего конфликт между человеком и его зеркальным образом, между здоровьем и болезнью.

Длительное непосредственное общение с пациентами в творческом процессе позволяет выявить нарушения координации движений, концентрации внимания, волевой активности; определить степень заторможенности, утомляемости, способности к мелким точным движениям. Результат работы, маска, безотносительно к уровню профессионализма показывает грубые пространственные нарушения у больного, асимметричность этих расстройств, стереотипность и символизм в мышлении, его бессвязность и многое другое. Расширяются возможности дифференциальной диагностики органических и функциональных расстройств. Уже первые маски больных с диагнозом шизофрении, выполненные в реалистической или символической манере, позволяют усомниться в правильной постановке этого диагноза.

Психотерапия . Важнейшим фактором автопортретной терапии является то, что работа больного над собственным образом стимулирует рефлексию, «обращенность сознания к внутреннему миру» ( Сэмюэлз, Шортер, Плот , 1994); в отличие от аутистического погружения в себя это творческий процесс самосознания, результатом которого легко становится повышенная критика своего состояния. Самопознание и самосознание имеют место в условиях множественной идентификации: сравнение себя с автопортретом, себя со своим зеркальным образом, своего отражения с отражениями других пациентов, своего автопортрета с другими автопортретами и т. д. Такая атмосфера стимулирует восстановление внешнего и внутреннего диалога. Здесь уместно вспомнить эксперимент Л. Выготского, в котором дети не общались друг с другом, а говорили каждый с собой, но непременно в присутствии других таких же детей, и это помогало превратить внутреннюю речь во внешнюю. Происходит часто бурный прорыв из патологического одиночества, проявляющийся как эмоциональная разрядка. Конкретными «виновниками» этих интенсивных состояний врач и его ассистенты не являются, они лишь свидетели, поэтому техника автопортрета наиболее щадящая, наиболее гуманная из всех наших методов лечения.

Описывая свое «почти жуткое впечатление» от автопортретов Рембрандта (с Саскией на коленях) и Врубеля (углем и сангиной), затем фактически отрицая этот жанр искусства, Бахтин, на наш взгляд, выводит культуру из привычного контекста. «Мне кажется, впрочем, что автопортрет всегда можно отличить от портрета по какому-то несколько призрачному характеру лица, оно как бы не обымает собою полного человека, всего до конца…» ( Бахтин , 1979, с. 32). Если иметь в виду известную разницу, о которой мы писали выше, между восприятием портрета и автопортрета, то здесь у нас нет никаких расхождений с автором. Сомнения возникают в оценочной части суждений философа. В течение многих лет, наблюдая за процессом становления портретов и автопортретов у художников, больных и стажеров, создавая смешанные формы (совместное творчество) портретного искусства, мы не замечали отличия этих произведений в качественном плане. Более того, глубокое восприятие автопортрета на различных стадиях его создания приводило к избавлению пациентов от тяжелого психического недуга. Недостаточно справедливо и отношение к фотографии как всего лишь «материалу для сличения», ведь многое зависит от того, кто и как сделал фотопортрет. Наши фотографии, сделанные А. Морковкиным и А. Поляковым (тогда еще недостаточно «авторитетными», по Бахтину, мастерами), способствовали повышению скульптурного и врачебного мастерства психотерапевтов не меньше, чем специальное обучение. Об этих фотографиях Т. В. Цивьян пишет: «На фотографиях удивительным образом передана живость, естественность облика врача, та творческая наполненность и обаяние, которые вовлекают в его орбиту, в его власть и людей вокруг него, и равнодушную глину» ( Цивьян , с.9). Автор считает даже, что фотографам удалось показать не только глубину образов, но и особое время лечебного портрета, и мы не можем не согласиться с нею.

Техника автопортрета, как и другие методы маскотерапии, направлена на выведение пациента из состояния патологического одиночества, на восстановление им утраченного образа самого себя. Отличительная черта этой техники в том, что здесь используется майевтический принцип. Врач, как повивальная бабка, помогает пациенту родить свой образ, возродиться, стать нормальным, адекватным, психически здоровым. Здесь, как и в портретной терапии, лечебная цель совпадает с процессом самоидентификации.

Сочетание с соматотерапией. Применение метода скульптурного автопортрета может сочетаться с психофармакотерапией.

Автопортрет позволил нам пересмотреть стандартизованные лекарственные схемы. В качестве сопроводительных к психотерапии мы различаем концептуальные и фоновые средства. К концептуальным мы относим нейролептики, шоки, стандартные методы применения антидепрессантов. Они концептуальны потому, что не требуют непосредственного присутствия врача и даже идут вразрез с психотерапевтическим контекстом. В качестве фоновых препаратов служат малые нейролептики, транквилизаторы, стабилизаторы, ноотропы, некоторые противосудорожные средства, оказывающие при наличии определенной (например, диэнцефальной) симптоматики стабилизирующее воздействие. Все строится на прагматической основе. Здесь нет ни предположений, ни допущений, а также проб и ошибок, лекарства варьируют иногда в коротком временном интервале, в сочетаниях, в дозировках. Они даются не с целью добиться улучшения состояния пациента, психической нормы, а лишь для того чтобы больной продуктивнее трудился. При противопоказаниях мы легко отказываемся от соматотерапии, так как с 1986 г. имеем опыт безлекарственного лечения душевнобольных. В связи с этим мы мягче относимся к нарушениям лекарственного режима или назначаем ничтожно малые дозы. В лекарственной схеме некоторые наименования оставляются на усмотрение больного или опекуна. Длительная и кропотливая работа над автопортретом нередко дает возможность полностью исключить лекарственную терапию.