Гагик Назлоян - Концептуальная психотерапия: портретный метод

Н. Б., 1961 года рождения, среднего роста, худощавый, с грустными глазами. Голос тихий, запинается. Родился в деревне. Отец был склонен к перепадам настроения. Мать уравновешенная, добрая. Рос спокойным, жизнерадостным, общительным. В детстве – корь, ветряная оспа, частые ангины. Среднюю и музыкальную школу окончил в 1977 г. После демобилизации работал на заводе. В мае 1986 г. вступил в брак. В молодой семье часто случались конфликты, Н. чувствовал физический дискомфорт, усталость, неудовлетворенность жизнью. В сентябре 1987 г. после очередного скандала у него наступила резкая слабость, «в глазах все поплыло, пульс участился». Было ощущение пустоты в голове, пропала радость жизни, не было желания общаться, быстро уставал. В январе 1988 г. перешел на легкую работу – учителем труда в школе. Напряжение в семье росло. Был глубоко потрясен, когда обнаружил измену жены. Стационарно лечился с 1988 по 93 г. с диагнозом: шизофрения вялотекущая ипохондрическая, получил II группу инвалидности. Семья распалась, с ребенком не встречался. Женился повторно. Установились теплые отношения, «впервые почувствовал моральную опору и поддержку». В январе 1993 г. по настоянию жены обратился в Институт маскотерапии. При поступлении настроение снижено, высказывает сомнения в своей полноценности, голос срывается, считает себя неизлечимо больным, но просит помочь «по самому большому счету». Говорит, что продаст свой любимый мотоцикл и останется в Москве сколько нужно, жалуется на местных врачей и милицию. Говорит, что где-то в груди затаилась сильная боль. А незадолго до начала болезни перестал нравиться себе – худой, выступал кадык; не нравился цвет волос (в детстве была кличка «рыжий», «белобрысый»). Не нравился и нос, считал его длинным, щеки впалыми, скулы и подбородок слишком выступающими, губы казались некрасивой формы. Но самое главное – глаза: говорил, что нет уверенности во взгляде, пропала выразительность, а раньше «мог говорить глазами». Считает, что до болезни у него было совсем другое лицо, а сейчас не может смотреть на себя в зеркало, «даже неприятное чувство возникает, страх в глазах какой-то». Было назначено лечение автопортретом. В ходе работы стал внимательно изучать себя в зеркале. Поначалу обращался к врачу за советом, так как не был уверен в собственных силах. После первого курса лечения отмечалось лишь незначительное улучшение – нормализовался сон, уменьшилась раздражительность, настроение устойчивое, чувство страха и тяжесть в груди стали меньше. Однако продолжал считать себя неизлечимо больным. В июне 1993 г. работал уже над большой, в натуральную величину, скульптурой. Поначалу испытывал трудности, но постепенно с помощью сотрудников работа стала получаться. Удалось выдержать правильные пропорции лица, старался мелкими штрихами передать настроение, свой характер. Помогли также сеансы бодиарттерапии, по признанию пациента, они улучшали восприятие лица: «Увидел свой нос, глаза, морщинки у ноздрей и веки, что было очень важно, и это удалось перенести на автопортрет». Состояние пациента улучшалось, повысилась работоспособность, уверенность в своих силах, исчезли страх и тревога, лицо стало спокойным, мышцы расслабились. Когда портрет был близок к завершению (24 июня 1993 г.), возникло состояние, которое длилось 5–7 минут. «Пришел лепить, настроение плохое, раздражительный, с чувством страха начал открывать глаза и почувствовал, как приходит спокойствие и уверенность, а когда открыл глаз, сразу узнал себя здорового, вспомнил, что был когда-то веселый задорный, уверенный в себе. В это время ком подкатил к горлу и чувство радости захлестнуло меня. В душе радость, а слезы текут сами по себе. Смотрел на портрет и думал: „Неужели я такой на самом деле?“ Дома рассказал все жене, и состояние повторилось. Почувствовал себя совсем другим человеком: здоровым, свободным в душе и уверенным в себе. Все, что раньше делал со страхом, теперь делал осознанно, уверенно». Через 25 дней (19 июля в 17 ч. 25 м.), когда исправлял какие-то детали, стал узнавать себя, ком подступил к горлу, появилось ощущение, что осталось изменить «одну-две вещи», и портрет будет готов. В тот же день, в 18 ч.10 м., сказал, что отчетливо увидел свои ошибки и недоработки и появилось чувство, что, «устранив их, узнаю себя здорового». После второго курса лечения, отмечает, что стал больше обращать внимания на свое лицо, следить за ним. Радовался, что взгляд стал выразительным, лицо подтянулось, приняло здоровый вид, возникла тяга к работе, к другим занятиям, которыми раньше увлекался. «Сейчас появилась уверенность, что смогу выполнить самую трудную работу, легче и спокойнее стал, появились планы на будущее, окрепла вера и надежда на полное выздоровление». Третий курс проходил под знаком реабилитации, жалоб не было, говорил, что хочет просто укрепить достигнутое в портрете состояние. Чтобы заработать на жизнь в Москве, занимался ремонтом автомобилей, работал много и с большой физической нагрузкой. С лета 1994 г. в Институт не обращался, по имеющимся у нас сведениям работает на заводе, семья прежняя, снята группа инвалидности, снят с учета в ПНД.

Лечение судорожного синдрома ставит перед врачом сложный комплекс проблем, связанных с диагностикой, определением стратегии и тактики назначения противосудорожных и других препаратов, диетой, физиотерапией, проведением индивидуальной и семейной психотерапии, реабилитации. В отличие от так называемых функциональных или эндогенных психозов, это проблема психоневрологическая, а врач должен действовать и как невропатолог, и как психотерапевт. Подключение индивидуальной психотерапии возможно при форсировании дифференциальной диагностики этой группы нозологических единиц и переходе к представлению о едином синдроме, когда психические расстройства последовательно интерпретируются в плане судорожной готовности мозга. На первое место в комплексном лечении пациентов выходят противосудорожные препараты. Хотя психотерапевт может прервать даже большой судорожный припадок, мы не станем утверждать, что во всех случаях способны достичь исчерпывающего решения проблемы без использования антиконвульсантов. Нельзя игнорировать и устойчивое мнение о том, что в «плавильном котле» творчества пророков, поэтов, художников, людей выдающейся воли исчезали многие болезни кроме эпилепсии.

Остановимся на общих принципах лечения судорожного синдрома, так как частные вопросы хорошо представлены в литературе. Для нас самой ценной идеей в эпилептологии является то, что мишенью терапевтической активности должен быть не только припадок, но и психические, личностные расстройства у больного с органическим заболеванием головного мозга. «И в дальнейшем здесь, – пишет Р. Дрейер, – решающее значение будет иметь личность самого врача, руководствующегося старой истиной, что терапия эпилепсии заключается не в необдуманном устранении припадка с помощью медикаментов, а в индивидуальном лечении больного» (Клиническая психиатрия, с. 525). Индивидуальный подход предполагает строгое планирование лечебного процесса на длительный срок. Но тут есть неопределенность в плане выбора лекарств, завершения терапии. Метод автопортрета вносит существенную конкретность в эту проблему.