Кирилл Кошкин - Психопатологическая структура апатической депрессии

Интересна гипотеза, предложенная А. Б. Смулевичем с соавторами как развитие представлений Н. Еу, о структуре депрессивного расстройства. Предлагается методологический подход к оценке депрессивных синдромов аналогично оценке шизофренических с выделением «позитивных» и «негативных» их вариантов [Смулевич, Дубницкая, Тхостов, 1997, 2003].

При этом отмечается, что негативные расстройства не являются аналогом шизофренического дефекта и могут быть обратимыми. К негативным аффективным синдромам при депрессии относятся алекситимия, ангедония и апатия, к позитивным – гиперестетические психопатологические расстройства (катестетический, голотимный и кататимный аффекты), а их соотношение определяет синдромологическую характеристику аффекта в витальном, соматопсихическом и личностном регистре.

Результаты специального изучения структуры депрессивного аффекта в работах Б. Б. Саленко и В. М. Волошина свидетельствуют о правомерности суждения о его неоднородности, в частности, необходимости учета тревожных и апатических компонентов для ранней диагностики и выбора метода терапии. Обоснованность подобного привлечения внимания к неоднородности депрессивного аффекта находит подтверждение при анализе литературных данных.

Как бы ни отличались взгляды исследователей, все они в конечном итоге говорят о депрессии как синдроме. На патопсихологическом уровне это находит отражение в расстройствах познавательно-мотивационных процессов – снижении уровня работоспособности и активности.

Подходы к дифференциации депрессий могут быть совершенно различными и отвечают, как правило, определенным задачам. Не решая вопрос фундаментально, большинство исследователей подходят к классификации депрессий прагматически. Исходя из этого, они говорят о нозологической, синдромологической, терапевтической, патогенетической и иных классификациях. Некоторые проблемы оказываются тесно взаимосвязанными. Так, изучение патогенетических основ требует предельно точного определения предмета исследования: структуры депрессии или ее нозологической отнесенности. Следует заметить, что депрессия была и, в известной степени, остается ядром споров о нозологических классификациях. Ей принадлежит одно из ведущих мест в проблеме единого психоза, обоснованности выделения депрессивного невроза и т. д.

В исследовании, посвященном сравнительной оценке аффективных расстройств среди европейских психиатров и проведенном Р. Кенделлом, П. Пишо и М. фон Гранахом, были выявлены значительные различия в нозологической классификации депрессии. Обнаружено, что депрессивные психозы в два раза чаще диагностируются в Англии, чем во Франции (ФРГ занимает промежуточное положение). То же относится к МДП и депрессивным неврозам, в то время как диагноз инволюционной меланхолии чаще ставится в ФРГ и Франции, а реактивной депрессии – во Франции.

Апатия не является специфичным симптомом, характерным для какого-то одного круга расстройств. В разной степени выраженности она может проявляться при:

– органических расстройствах в качестве симптома или самостоятельного синдрома (болезнь Альцгеймера, синдром передней доли, последствия инсульта и ЧМТ, дегенерация лобных долей, ВИЧэнцефалопатия, фокальные медиафронтальные повреждения, поражение левой лобной доли, поражение левого таламуса);

– шизофрении;

– невротических, личностных расстройствах;

– аффективных расстройствах;

– эмоционально-гиперестетических расстройствах;

– отсутствии психопатологии.

Следует отметить, что значительную представленность тревоги и возможность апатических элементов в структуре выделенных циркулярных депрессий отмечал еще Э. Крепелин, об апатическом варианте циклотимии писал Ю. В. Каннабих.

Неоднородность аффективных нарушений в депрессии отмечают и современные авторы. М. Рот и другие исследователи подчеркивают, что существует несколько типов депрессий и считают необходимым дифференцировать тревожную депрессию и депрессивную тревогу.

Выделение ведущего аффекта как основного показателя типа депрессии позволяет подойти к решению ряда вопросов. Прежде всего, как показывают проведенные исследования, имеются определенные корреляции собственно аффективных и иных компонентов синдрома. Оказывается, что тоска и апатия в наибольшей степени отражают сущность депрессии как торможения и соответствуют чисто аффективному уровню поражения. Появление тревоги свидетельствует о включении личностных регистров как допсихотического, так и психотического уровня. При этом отмеченные закономерности сохраняются на разных уровнях психического расстройства от невротического до психотического.

Большое внимание уделяется поиску возможных корреляций между аффективными компонентами и другими элементами депрессивного синдрома – идеаторными и моторными нарушениями. О. П. Вертоградовой и В. М. Волошиным введены понятия гармоничного, дисгармоничного и диссоциированного варианта депрессивной триады с учетом различного соотношения между ведущим аффектом, идеаторным и моторным компонентами депрессивной триады [Вертоградова, Волошин, 1983]. Гармоничный аффект характеризовался соразмерностью аффективных, идеаторных и моторных расстройств; дисгармоничный выделялся при нарушении пропорции между выраженностью доминирующего аффекта и степенью выраженности соответствующих ему идеаторных и моторных нарушений; диссоциированный – при несоответствии между типом ведущего аффекта и сопутствующих ему идеаторных и моторных нарушений.

Б. Б. Саленко обращается к изучению феноменологии депрессивного аффекта, под которым понимает характерное для депрессивных больных настроение, особенности чувствования, переживания и выражения ими своего эмоционального состояния [Саленко, 1980]. Автор считает, что если внешние признаки депрессии (облик больных, их поведение, некоторые сомато-вегетативные проявления) трактуются в литературе однозначно, то собственно переживания, их содержательная сторона привлекали мало внимания. С учетом этого обстоятельства в исследовании Б. Б. Саленко главное внимание уделяется особенностям самоотчета больных как характеристикам, дающим наилучшую возможность для проникновения в депрессивные переживания.

В данном исследовании Б. Б. Саленко при изучении 65 больных психиатрической клиники (из них 30 страдали шизофренией, 19 – маниакально-депрессивным психозом, 5 – органическим заболеванием головного мозга с депрессивным синдромом, у 11 была психогенная депрессия) показал, что во всей группе обследованных больных обязательным являлось наличие какого-либо варианта депрессивного синдрома различной степени выраженности.